TAUSTAA

Depressio psyykkisen pahoinvoinnin ja suoranaisen kärsimyksen lähteenä on herättänyt viime aikoina lisääntyvästi sekä yleistä että ammatillista huomiota. Siitä on tullut merkittävä kansanterveydellinen ja -taloudellinen ongelma. Mm. KELA:n selvitysten mukaan mielenterveyden häiriöt olivat yleisin syy työkyvyttömyyseläkkeisiin vv. 1996–2000. Erityisesti depression osuus on korostunut työkyvyttömyyden aiheuttajana, koska siitä on tullut yleisin työkyvyttömyyseläkkeelle johtava mielenterveyden häiriö. Myös masennuslääkkeiden kulutus on lähes viisinkertaistunut 1990-luvulla ja v. 2001 KELA maksoi niistä korvauksina yli 70 miljoonaa euroa (KELA 2002, s. 22–24).

Myös lääketieteen piirissä masennus on ollut vilkkaan tutkimuksen kohteena. Nykyään tiedetään, että monilla aivoston biokemiallisilla ja hormonaalisilla tekijöillä on yhteyttä mielialahäiriöihin. Näihin löydöksiin perustuvat erityisesti nykyiset varsin tehokkaat masennuslääkkeet.

Lopullista selvyyttä masennuksen syistä ei vielä ole. Nykyisen käsityksen mukaan niihin vaikuttavat perinnölliset, rakenteelliset, neurobiologiset, somaattiset, psykologiset, yhteisölliset ja erilaiset elämäntilanteisiin liittyvät tekijät.

Esitykseni keskeinen ajatus on, että masennus on somaattisten ja biologisten kytkentöjensä ohella mitä suurimmassa määrin myös psykologinen häiriö, jolla on omat psykologiset taustatekijänsä ja oma kehityshistoriansa. Käsitykseni ja kokemukseni on, että masennus on psykologisesti ymmärrettävissä ja siten myös hoidettavissa psykoterapeuttisin keinoin.

Yksilötasolla vakava masennus on aina syvä inhimillinen tragedia, joka koskettaa sekä masentunutta itseään että hänen lähiomaisiaan, varsinkin kun vaikeisiin masennustiloihin aina liittyy kokonaisvaltainen toimintakyvyn menetys ja kohonnut itsemurhavaara.

Depressio on mielialahäiriö, joka vaikeusasteeltaan vaihtelee lievästä, lähes normaalina pidettävästä alavireisyydestä vakavaan ja vaikeasti invalidisoivaan ja suurta henkistä kärsimystä aiheuttavaan psyykkiseen sairauteen. Mikä sitten on olennaista tässä depressioksi kutsutussa ”mielialahäiriössä”? Miksi voidaan puhua masentuneisuudesta vaikeusasteeltaan hyvinkin erilaisten psyykkisten häiriöiden yhteydessä? Millainen on masentuneen ihmisen kokemus omasta tilastaan? Näihin kysymyksiin yritän hahmotella joitain vastauksia. Keskityn erityisesti vakavan masennuksen ominaispiirteisiin. Niitä toki tavataan myös lievemmissä depressioissa.

TAPAUSESIMERKKI GIOVANNI SEGANTINI (1858 - 1899)

Giovanni Segantinin, joka eli vuosina 1858-1899, elämä oli täynnä menetyksiä ja vastoinkäymisiä. Vanhempi veli oli kuollut tulipalossa ennen hänen syntymäänsä. Äiti ei koskaan toipunut Giovannin synnytyksessä saamistaan vaurioista ja kuoli pitkää sairastettuaan, kun Giovanni oli seitsemän vanha. Giovannin sanotaan koko elämänsä ajan syyttäneen itseään äitinsä kuolemasta. Pian myös isä kuoli. Sukulaiset yrittävät aluksi hoitaa Giovannia, mutta sijoittivat hänet lopulta katoliseen koulukotiin, jossa hänet laitettiin suutarin oppiin. Giovannin taiteelliset taipumukset huomattiin ja niin alkoi hänen tiensä maalaustaiteen pariin.

Olen valinnut Segantinin tähän tapausesimerkiksi, koska hän historiallisten lähteiden mukaan kärsi koko aikuisikänsä kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä (maanis-depressiivisestä sairaudesta), seikka, joka on varsin ymmärrettävä, kun ottaa huomioon hänen elämäänsä leimanneet traagiset tapahtumat ja menetykset.

Tämä taitava maalari kykeni koskettavalla tavalla ilmentämään sisäistä kokemusmaailmaansa taiteensa keinoin. Hänellä on kaksi maalausta, jotka mielestäni kuvastavat sitä kaksijakoista mielikuvaa, joka hänellä on ollut omasta äidistään. Toinen on osa maalauksesta nimeltään Pahat äidit ja toinen Kaksi äitiä. Edellinen kuvastanee hänen kokemustaan menetetystä, pettymystä tuottaneesta ja vihattavasta äidistä. Jälkimmäinen puolestaan kaivattua, ja osin idealisoituakin äitiä.

Osa taulusta Pahat äidit

Kaksi äitiä

PSYKOANALYYTTINEN DEPRESSIOTUTKIMUS

Depressiota on psykoanalyysin piirissä tutkittu melkein 90 vuotta. Avoimia kysymyksiä ja ristiriitaisia näkemyksiä on edelleenkin monia. Depression psykologiassa riittää siis vielä tutkittavaa.

Jo hyvin varhain on havaittu, että masennustaipumuksessa on joitakin rakenteellisia ja perinnöllisiä tekijöitä. Nämä havainnot eivät kuitenkaan kuulu tämän esityksen piiriin.

Psykoanalyyttinen tutkimus on alusta alkaen korostanut sitä, että depressio on surun tavoin reaktio menetyksiin, tunne-elämän puutteisiin ja erilaisiin pettymyksiin, esimerkkinä varsin yleinen rakkaudenpettymys. Menetyksellä tässä tarkoitetaan läheisen henkilön menetystä kuoleman tai eron kautta.

Myös muunlaiset menetykset ja vastoinkäymiset voivat toimia laukaisevina tekijöinä masennuksessa. Tällaisia ovat kaikki ihmiselämän suuret muutokset, sairastumiset ja kriisit. Ihminen voi menettää tyydytystä tuottavan ja itsetuntoa vahvistavan ja ylläpitävän työn, toiminnan tai elämäntavan. Myös onnettomuuksissa ja katastrofeissa mukana olleet voivat altistua depressiolle.

Toinen toistuva piirre psykoanalyyttisessä depressiotutkimuksessa on se, että masennusta ja surua käsitellään rinnan niiden - samankaltaisuutta ja erilaisuutta vertaillen. Surua on pidetty normaalina tunnetilana ja ns. surutyötä sisäisenä prosessina, joka johtaa menetyksestä toipumiseen ja luo edellytyksiä menetyksen hyväksymiselle ja uusille tai korvaaville tyydytyksille elämässä.

Depressio sen sijaan on poikkeava reaktio menetykseen. Se johtaa sisäiseen umpikujaan ja menetyksen kokemuksen toistumiseen asianomaisen mielessä. Monet tutkijat ovat sitä mieltä, että suremisen epäonnistuminen voi johtaa pitkittyneeseen tai muulla tavalla poikkeavaan surutyöhön ja pahimmassa tapauksessa depressioon.

Keskeisiä havaintoja ja johtopäätöksiä

Seuraavassa esitän eräitä mielestäni keskeisiä masentuneisuudelle altistavia psykologisia tekijöitä luettelona. Sen jälkeen pohdin tarkemmin kutakin erikseen. Esitän myös pari muuta erityispiirrettä masennuksesta.

1. Lapsen kehityksen varhaisvaiheissa tapahtuvat menetykset: pitkäaikaiset erot vanhemmista - erityisesti äidistä - pettymykset ja puutteet tunnesuhteissa vanhempiin luovat pohjan depressioalttiudelle, koska lapsella ei yleensä ole edellytyksiä psyykkisesti käsitellä näitä kokemuksia.

2. Väsymys ja uupumus masennuksen tunnusmerkkeinä.

3. Masennus johtaa psykofyysiseen lamaannukseen.

4. Edellä mainittuihin puutteisiin ja menetyksiin liittyvä voimakas vihamielisyys häiritsee normaalia tunne-elämän kehitystä. Syntyy voimakasta ristiriitaa rakastamisen ja vihaamisen välillä. Viha uhkaa jatkuvasti rakastamisen kykyä ja elintärkeitä ihmissuhteita.

5. Tunne-elämää hallitseva vihamielisyys altistaa voimakkaille syyllisyyden, häpeän ja huonouden tunteille.

6. Depressiossa tapahtuu samastumista menetettyyn. Tämä samastuminen luo pohjaa itsetuhoisuudelle. Itseen kohdistuva vihamielisyys on keskeistä.

7. Varhaiset menetykset sekä laaja-alaiset pettymykset ja puutteet estävät terveen itsetunnon kehitystä. Itsetunnon puutteet altistavat depressiolle.

8. Em. tekijöistä johtuu, että luottamus vastavuoroisiin ja tyydyttäviin ihmissuhteisiin jää puutteelliseksi. Turvattomuus, epäluuloisuus sekä syyllisyys- ja häpeäalttius ihmissuhteissa on korostunutta. Ne johtavat helposti vetäytymiseen.

9. Depressiivinen tunne ja reaktio. Depressiivinen tunnereaktio on perustavanlaatuinen psykobiologinen reaktio varhaisten traumojen herättämään psyykkiseen kipuun, tai avuttomuuteen, joka liittyy fyysiseen tai psyykkiseen kipuun.

10. Masennuksessa addiktiot ja riippuvuus voivat muodostua ongelmiksi.

1. Varhaiset menetykset, pitkäaikaiset erot, pettymykset ja puutteet ja niiden psyykkisen käsittelyn epäonnistuminen.

Lähes kaikki psykoanalyyttiset selvitykset ovat alusta alkaen korostaneet sitä, että depressio on poikkeava reaktio menetyksiin. Alttiuden tällaiseen reagointiin katsotaan johtuvan varhaislapsuuden traumaattisista, so. sietämättömistä ja lapsen psyykkisen käsittelykyvyn ylittävistä eroista, menetyksistä, pettymyksistä ja puutteista.

Ellei lapsella ole tukenaan aikuisia, jotka auttaisivat häntä ymmärtävällä huolenpidolla kestämään tällaisia kokemuksia, lapsella itsellään ei ole muuta mahdollisuutta kuin eri tavoin torjua kokemansa kauheudet tietoisuutensa ulkopuolelle. Nämä kokemukset eivät kuitenkaan häviä lapsen kokemusmaailmasta. Ne koteloituvat sinne "mustiksi aukoiksi" tai "lyijynraskaiksi möykyiksi", muodostuen masennukselle altistaviksi tekijöiksi myöhemmässä elämässä.

Nämä tietoisen kokemisen ulkopuolelle torjutut altistavat tekijät eivät välttämättä johda siihen, että asianomainen sairastuu myöhemmin elämässään depressioon. Ne voivat pysyä pitkään taka-alalla, ilmaisten aika ajoin olemassaolonsa epämääräisenä synkkyytenä, alavireisyytenä tai rauhattomuutena. Ne voivat saada muotoa myös hypokondrisina pelkoina. Sairautta pelkäävä yrittää näin antaa jonkinlaista käsiteltävää muotoa jollekin epämääräisen pelottavalle tietoisuutensa ulkopuolelle hautautuneelle.

Pahinta tässä on se, että näitä tuntemuksia ruokkivat kokemukset ovat tavanomaisen muistin tavoittamattomissa. Tällainen henkilö voi kokea, että hänen sisällään on jotain synkkää ja pelottavaa, mutta hän ei saa siihen kosketusta. Niistä ei ole muistikuvia, joita voisi käydä läpi ja käsitellä psyykkisesti.

Pieni esimerkki: Olen tavannut henkilöitä, jotka alkavat jo ensimmäisellä tapaamiskerrallamme itkeä. Erikoiseksi tämän itkun tekee se, että asianomainen itse on tästä täysin ymmällään. Tämä saattaa toistua seuraavillakin tapaamiskerroilla. Tällainen tuntuu ymmärrettävästi kiusalliselta ja nololta. Itkemistä ei näytä pidättelevän mikään, ei vaikka hän mielessään päättäisi, ettei seuraavalla tapaamiskerralla enää itke. En liene väärässä, jos ajattelen, että tällaisella henkilöllä on sisällään syvällä mielessään niin paljon ”itkemätöntä itkua ja surematonta surua”, jonka täytyy tulla ulos.

Myös monet (psyko)somaattiset reaktiot saattavat vastaavalla tavalla ilmentää psyykkisesti tavoittamatonta traumaattista menetyskokemusta. Tiedän tapauksen, jossa eroon joutuminen aiheutti aikuisella henkilöllä raajan halvaantumisen ilman neurologista sairautta. Vaiva korjaantui vähitellen eron jälkeen.

Tämä on tulkittavissa niin, että elimistö ”muistaa” tällä tavalla kyseisen henkilön varhaisen erokokemuksen. Äidin poissaolon herättämä sietämätön avuttomuus sai myöhemmin aikuisuudessa ilmaisunsa jonkin elimen konkreettisena lamaantumisena. Psyykkisesti käsittelemätön sai näin ilmaisunsa elimellisen toiminnan häiriönä.

Masentuneisuuteen taipuvaisten kokema rakkaudettomuus ja varhaisen hoidon puute, voivat saada muotoa myös unissa. Olen tavannut masentuneita äitejä, jotka näkivät painajaisunia siitä, että heillä on sylissään tai hoidossaan vauva, joka on nälissään, huonossa kunnossa, viluissaan ja riittämättömästi vaatetettu. Unen näkijä yrittää epätoivoisesti suojella lasta tai pitää sitä hengissä. Ovatko nämä unimielikuvat myös omakohtaisia muistoja hoidon ja huolenpidon puutteesta tai traumaattisesta äidin poissaolosta, joko todellisesta tai depressiivisestä?

Masennustaipumuksen omaaville käy kuitenkin usein niin, että jokin pettymys, vastoinkäyminen tai menetys sitten laukaisee reaktion, joka tapahtuneeseen nähden on ylimitoitettu, totaalinen ja raju. Asianomainen sairastuu depressioon. Masennus ottaa valtaansa ja seurauksena on sen vaikeusasteesta riippuen eriasteinen sekä henkinen että fyysinen lamaantuminen.

Mielen maailman täyttää joko sietämätön ja kaiken lamaannuttava psyykkinen kipu tai sitten tyhjyyden, kaiken turhuuden ja tarkoituksettomuuden tunnot. Masentunut saattaa myös kokea, että kaikki hyvä ja rakkaus on hänessä tuhoutunut ja sen vuoksi hän on elämään kelpaamaton ja paha ihminen.

”Depressiivinen taudinkuva” näyttää siis itsessäänkin toistavan erilaisia menetyksen kokemuksia. Masentunut menettää kiinnostuksensa itselleen tärkeisiin ulkomaailman asioihin ja ihmisiin. Hän menettää yleisen toimintakykynsä. Hän kokee, että yhteys hänelle tärkeisiin ihmisiin on menetetty. Hän menettää itsetuntonsa ja omanarvontuntonsa sekä rakastamisen kykynsä. Lisäksi hän voi menettää fyysisen hyvinvointinsa, ruokahalunsa ja kykynsä levätä ja nukkua.

Miten tällainen toistaminen olisi ymmärrettävissä? Ajattelen niin, että se on yritystä tavoittaa niitä varhaislapsuuden traumaattisia kokemuksia, joihin tietoinen yhteys on katkennut. On ikään kuin nämä toistuvat menetyksen kokemukset ja tunnelmat yrittäisivät kertoa masentuneelle, että hänen menneisyydessään on tapahtunut jotain kauheata, joka silloin oli tuhota hänen elämänhalunsa ja joka nytkin uhkaa tehdä sen.

Masentuneen kannalta tilannetta mutkistaa se, että tiedostamattomaan torjutuilta kokemuksilta puuttuu aikaulottuvuus. Menneisyyden traumaattiset kokemukset, jotka toistuvat masentuneen mielessä tässä hetkessä, tuntuvat nykyhetken katastrofeilta. Niitä ei edes kyetä sijoittamaan menneisyyteen, jonne ne alun alkaen kuuluvat.

Masentuneen kohtalona näyttää olevan pakonomaisesti toistaa menetyksen kokemusta. Sen toistaminen voi kuitenkin olla tärkeää, koska se on kenties ainoa psyykkinen yhdysside sellaisiin kokemuksiin, jotka tuskallisuudestaan huolimatta täytyisi saada tietoisen kokemuksen piiriin.

Jos masentunut pystyy esim. psykoterapiassa löytämään hahmoa, muotoa ja sanoja lapsuutensa traumaattisille kokemuksille, niiden tietoinen käsittely ja jälkikäteen tapahtuva toistamispakosta vapauttava sureminen voivat tulla mahdollisiksi. Tällainen minuuden mykistyneen puolen kuuntelu ja kertomuksen laatiminen sille on masennuksen psykoterapeuttisessa hoidossa keskeistä.

2. Väsymys ja uupumus masennuksen tunnusmerkkinä

Myös masennukselle niin ominainen väsymys ja uupumus voivat olla muistoja jostakin lapsuudessa koetusta sietämättömästä avuttomuudesta. Helppojenkin asioiden tai tehtävien kohdalla tunnettu ylivoimainen väsymys antaa muodon ja ilmentää lapsena koettua avuttomuutta. Masentuneen kokonaisvaltainen fyysinen ja psyykkinen lamaantuneisuus voidaan näin ymmärtää nonverbaalisena kommunikaationa, jonka sanoma kanssaihmisille on: lapsena olin avuton kokemuksieni ja tuntemusteni kanssa - ja niin olen nytkin.

Psyykkinen avuttomuus voidaan kokea fyysisenä uupumuksena. Väsymys saa haluamaan nukkumista, jonka toivotaan helpottavan uupumusta. Jotkut masentuneet sanovat, että he voisivat välillä nukkua melkein vuorokaudet ympäriinsä. Valitettavan usein tilanne on kuitenkin toinen. Uni ei tule uupuneelle. Tietoisuuteen pyrkivät traumaattisten kokemusten muistot herättävät sellaisen epämääräisen tunteen, tuskaisuuden tai levottomuuden, ettei nukkumiselle välttämätöntä rauhoittunutta mielentilaa synny. Nukkumisesta tulee levotonta, pinnalista ja riittämätöntä. Aamulla on väsynyt olo, alkavan päivän haasteet tuntuvat jo valmiiksi ylivoimaisen uuvuttavilta.

Toisaalta väsymyksen tunteessa saattaa olla halua nukkumalla vapautua jostakin sietämättömästä psyykkisestä ahdingosta, jota väsymys omalla hahmottomalla tavallaan ilmentää. Kysymys voi olla tunteesta, jota voisi kuvat sanoilla: olen kuolemanväsynyt, haluan pois tästä kaikesta.

Oscar Wilde toteaa eräässä sadussaan, että uni on kuoleman pikkuveli. Masentuneen mielessä nukkumisen toive on monesti lähellä kuoleman toivetta. Halutaan päästä pois jostakin sellaisesta olotilasta, joka koetaan sietämättömänä, koska sitä ei kyetä psyykkisesti ilmaisemaan tavalla, joka tekisi sen käsittelemisen tietoisella tasolla mahdolliseksi.

3. Masennus johtaa psykofyysiseen lamaannukseen

Hyvin luonteenomaista, mutta samalla tuskallista sekä asianomaiselle itselleen että hänen läheisilleen on masentuneen sekä fyysinen että psyykkinen lamaantuminen. Masentuneen elämä on kuin arvopaperi, joka on pörssiromahduksessa menettänyt arvonsa. Masentunut ei ainoastaan koe lamaantuvansa, vaan hän myös toivoo, että pääsisi kokemasta tällaista ”elävältä kuolemista”.

Ennen iloa ja tyydytystä tuottaneet asiat, tavoitteet tai tekemiset tuntuvat merkityksettömiltä. Ihmissuhteet eivät enää tuota iloa, ne koetaan pikemminkin rasituksena. Masentunut haluaa olla yksin, vaikka hän toisaalta tuntee itsensä ajoittain hyvinkin tyhjäksi ja yksinäiseksi. Näissä tunnelmissa jotkut saattavat pelätä, että he ovat tulossa hulluiksi (menettämässä järkensä).

Kun hoitotilanteessa yrittää kuunnella tätä ”lamaannuksen kieltä”, voi toisinaan panna merkille, miten tämä lamaannus on alkanut tilanteessa, jossa asianomainen on kokenut jotain myönteistä. Hän on kokenut yhteyttä tai läheisyyttä jonkun kanssa, tai hän on ollut innostunut jostain. Hän on tuntenut, että joku on ymmärtänyt häntä, oman elämän suhteen on herännyt toivoa. Toivon heräämisessä on kuitenkin jotain sietämätöntä.

Tämän paradoksaalisen reaktion mieli on kuitenkin siinä, että elämälle ja sen erilaisille ilmenemismuodoille, haluamiselle ja toiveille ei voi antaa valtaa itsessään. Masentunut voi ilmaista sen sanomalla, ettei hän voi ottaa vastaan mitään sellaista. Sellainen on vaiennettava, koska haluamisen ilmaisemiseen liittyy jotain uhkaavaa ja tuskallista.

Haluamisen ja toiveiden heräämiseen liittyvä kipu voi tuntua sietämättömältä. Kokonaisvaltainen masennuslamaannus tuo tähän ahdinkoon jonkinlaisen, mutta toisaalta aika kammottavan helpotuksen: kun ei tunne mitään, ei tunne kipuakaan. Elävältä kuoleminenkin on parempi vaihtoehto kuin sietämätön ja koko minuuden olemassaoloa uhkaava psyykkinen kipu.

4. Varhaisiin depressiolle altistaviin traumaattisiin kokemuksiin liittyvä vihamielisyys häiritsee normaalia tunne-elämän kehitystä. Syntyy voimakas ambivalenssi, ristiriita rakastamisen ja vihaamisen välillä. Viha uhkaa jatkuvasti rakastamisen kykyä.

Ambivalenssiongelman käsittäminen edellyttää sitä, että ymmärrämme eräitä tärkeitä seikkoja pienen lapsen psyykkisestä kehityksestä. Äidin tai muun lapsen hoidosta vastaavan henkilön huolenpidon ja rakkauden saaminen on lapsen hengissä säilymisen ja terveen kehityksen edellytys. Siitä ei pitäisi olla epäilystäkään. Jatkossa puhun yksikertaisuuden vuoksi vain äidistä, kun tarkoitan lapsen biologista äitiä tai muuta henkilöä, joka vastaa lapsen hoidosta.

Lapsen minuuden kokemus, tai itsekokemus ja kehittyvä itsetunto ovat hyvin suuressa määrin riippuvaisia siitä, kuinka äiti ymmärtää lapsen kehitykselliset tarpeet. Menetykset, pitkäaikaiset erot, voimakkaat pettymykset tai kyvyttömyys ymmärtää lapsen keskeisiä tarpeita herättävät väistämättä lapsessa voimakasta ja pelottavaa vihamielisyyttä äitiä kohtaan.

Koettu viha uhkaa lapsen kehittymässä olevaa minuutta ja itsekokemusta, koska lapsi on vielä täysin vihaa herättävän äidin tai muun lapsen hoidosta vastaavan henkilön varassa.

Tällainen varhainen ja tuhoava vihamielisyys synnyttää vaikean ongelman. Pieni lapsi tuntee tuhoavaa vihaa sellaista äitiä kohtaan, joka on poissa, ei rakasta sitä tai ei ymmärrä sen keskeisiä tarpeita. Vihan tunteiden laantuessa lapsi toisaalta herää huomaamaan, että äiti on sille korvaamattoman, ilman äidin huolenpitoa se ei selviä.

Lapsi alkaa pelätä, että hän omalla vihamielisyydellään tuhoaa itselleen korvaamattoman äidin. Tässä on lähtökohta ankarille syyllisyydentunteille ja erilaisille yrityksille korjata niitä vahinkoja, joita lapsi kuvittelee aiheuttaneensa. Nämä kahtalaiset ja osin vastakkaiset tunnekokemukset sävyttävät jatkossakin lapsen suhdetta äitiin. Tosin vihamieliset tunteet pelottavina ja lasta itseäänkin uhkaavina tulevat pääosin torjutuiksi tiedostamattomaan. Lapsi yrittää kaikin tavoin säilyttää rakastavan suhteen äitiinsä. Hän myös yrittää kaikin tavoin suojella äitiään ja myöhemmin elämässään itselleen tärkeitä ihmisiä omalta vihamielisyydeltään.

Tämä ambivalenssi säilyy häiriten lapsen tunne-elämän tasapainoista kehitystä. Väistämättömät myöhemmät vähäisemmätkin pettymykset uhkaavat suistaa lapsen kokemaan traumaattista ambivalenssia. Primitiivinen viha uhkaa kaikkea itselle tärkeää. Kaikkea mikä voi herättää vihaa tai voimakasta pettyneisyyttä on kaikin tavoin vältettävä. Tällaisesta lapsesta voi kehittyä passiivinen, arka, vetäytyvä, turvaton ja riippuvainen sekä näennäisen mukautuva. Tämä taipumus säilyy usein aikuisuuteen.

Masennustaipumuksen taustalla oleva vihamielisyys tekee menetysten suremisesta vaikeaa. Sureminen edellyttää, että menetettyyn säilyy riittävän myönteinen ja kaipaava suhde. Vastausta vaille jäävä kaipuu tekee kipeää, mutta se säilyttää mielikuvissa yhteyden menetettyyn. Se suojaa mielikuvatasolla suhdetta menetettyyn vihan tuhoavilta vaikutuksilta. Masennuksessa tämä viha uhkaa tuhota tai tuhoaa tämän yhteyden.

5. Tunne-elämää hallitseva vihamielisyys altistaa voimakkaille syyllisyyden, häpeän ja huonouden tunteille.

Edellä sanottu tekee ymmärrettäväksi sen, että masentuneilla on erityisen voimakas taipumus myöhemmin elämässään ankariin syyllisyydentuntoihin. Hän kantaa sisällään voimakasta, mutta usein epämääräistä tunnetta siitä, että hän on paha ja arvoton ja tuottaa kanssaihmisilleen vain kärsimystä.

Hän tuntee, että hänellä on sisällään jotain sellaista, joka tuhoaa hänen ja hänen läheistensä elämästä kaiken hyvän ja arvokkaan. Oikeastaan olisi parempi, jos häntä ei olisi lainkaan olemassa. Itsemurhavaara on aina todellinen uhka ainakin vakavissa masennustiloissa.

Vaikeassa masennustilassa ihminen toimii valitettavan usein tavalla, jossa hän aiheuttaa lisää vaikeuksia ja menetyksiä itselleen. Kanssaihmisten voi olla vaikea kestää fyysisesti ja psyykkisesti lamaantunutta läheistä. Koetuista pettymyksistä tulee uusia aiheita itseinholle ja – vihalle. Nyt uhkaa ”kuoleman noidankehä”. Syntyneessä umpikujassa ollaan tilanteessa, jossa masentunut tuntee, että kaikki on tuhoutumassa tai tuhoutunut. Hänen perimmäinen halunsa on kuolema, kaikki muu on teeskentelyä. Mitään myönteistä ei ole, tai sitä ei oteta vastaan. Masentunut haluaa pois kaikesta.

Traagista tässä on se, että masentunut kyllä tunnistaa jotenkin epämääräisesti sen, että hänessä on kaiken hyvän tuhoavaa vihaa, josta hän kärsii ankaria syyllisyydentunteita. Sen sijaan hän ei saa kosketusta siihen, mikä hänet tekee niin vihaiseksi. Hän ei ymmärrä itseään ja sitä, mikä häntä vaivaa.

Tämä johtuu siitä aikaisemmin mainitusta seikasta, että hänen alkuperäinen menetyksiin, eroihin ja pettymyksiin liittyvä vihansa on torjuttu tietoisuuden ulkopuolelle. Hänen vihansa kohde on hukassa.

6. Depressiossa tapahtuu samastumista menetetyn pettymystä ja vihaa herättäviin puoliin. Tämä samastuminen luo pohjaa itsetuhoisuudelle

Aloitan tämän näkökohdan tarkastelun eräästä tutusta arkielämän havainnosta. Puolison menetys kuoleman kautta käynnistää leskessä prosessin, jota tavataan kutsua surutyöksi. Alkujärkytyksen ja shokin jälkeen tulee vaihe, jolle on ominaista menetyksen tosiasian vastustaminen, joskus jopa realiteettien vastaisesti. Se ei voi olla totta, kaikki on vain pahaa unta. Menetetty on vain poissa ja palaa kyllä. Vähitellen kuoleman tosiasiaan kuitenkin alistutaan suurta kipua ja tuskaa tuntien.

Menetyksen tosiasiaa koetetaan vastustaa myös samastumisella. Se on useimmiten psyykkinen tapahtuma, josta asianomainen itse ei ole tietoinen. Ystävät ja läheiset sen kyllä saattavat havaita. Leski omaksuu käyttäytymiseensä, ilmeisiinsä tai puhetapaansa vainajan piirteitä. Hän saattaa ääritapauksessa alkaa ulkoisesti muistuttaa vainajaa.

Samastumisen mielen voisi pukea sanoiksi seuraavasti: Vaikka hän on ulkoisesti poissa, hän elää minussa. Hänestä ja hänen joistakin ominaisuuksistaan on tullut osa minua.

Samastuminen on myös käytössä masennukselle altistavien traumaattisten menetysten käsittelyssä varhaislapsuudessa. Todelliset erot ja menetykset, mutta myös sietämättömät tunne-elämän laiminlyönnit ja puutteet, koetaan nekin psyykkisesti menetyksinä. Myös nämä menetykset johtavat samastumiseen.

Samastuminen tapahtuu kuitenkin lapsessa, joka vielä on täysin riippuvainen menetetystä. Menetyksen herättämän vihan kohdistaminen menetettyyn tulee sen vuoksi melkein mahdottomaksi. Ei voi psyykkisesti tuhota sitä, jonka varassa oma olemassaolo on. Samastuminen tarjoaa tähän tilanteeseen ratkaisun. Samastumalla lapsi ottaa menetetyn vihaa herättävät puolet itseensä ja näin tekee menetetystä osan itseään. Tätä osaa hän kuitenkin vihaa säälimättömästi. Kohdistamalla vihan siihen osaan itsessään, joka on samastunut menetettyyn, hän yrittää säilyttää edes jollakin tavoin ristiriitaisesti kokemansa suhteen menetettyyn.

Tällainen psyykkinen asetelma säilyy tiedostamattomassa ja muodostaa sitten myöhemmässä elämässä alttiuden reagoida vihalla. Viha kohdistuu itseen eikä menetettyyn tai pettymystä tuottavaan, silloin kun asianomainen joutuu kokemaan menetyksiä tai vastoinkäymisiä. Itsetuhoisuuden voidaan siis sanoa olevan perua lapsuudessa olosuhteiden pakosta omaksutusta reagointitavasta.

Masentunut voi sen ilmaista sanomalla, että hän ei voi vihata sitä, jonka on menettänyt tai joka on tuottanut hänelle pahoja pettymyksiä. Hän vihaa itseään, koska kokee, että hän on se, joka on paha ja arvoton ja joka kuitenkin on jollain tavalla syypää tapahtuneeseen. Kanssaihmisten vaikutelma on, että masentunut on itsesyytöksissään kohtuuton ja epärealistinen.

Masentuneelle niin ominainen itseensä kohdistuva vihamielisyys ei kohdistu vain siihen osaan itseä, joka on samastunut menetettyyn tai pettymystä tuottaneeseen henkilöön. Viha kohdistuu myös niihin toiveisiin ja haluihin, joita masentuneella on tuota henkilöä kohtaan.

Masentuneen toive välittämisestä ja ymmärretyksi tulemisesta tai rakastamisesta - siis varsin luonnollisista tarpeista - voi joutua säälimättömän vihan kohteeksi. Hän haluaisi päästä eroon kaikista sellaisista toiveista, ääritapauksissa jopa itsetuhoisin keinoin. Tyydyttävälle elämälle välttämättömiin toiveisiin ja tarpeisiin kohdistuva vihamielisyys ja vaientamispyrkimys voi johtaa vaikealle masennukselle niin ominaiseen elävältä kuolemiseen, sisäiseen tyhjyyteen ja tunteiden lähes täydelliseen lamaantumiseen. Miten tällainen traaginen asia on ymmärrettävissä?

Yksikertaistaen voidaan sanoa, että kaikista sellaisista toiveista, jotka ovat johtaneet sietämättömiin pettymyksiin ja suureen psyykkiseen kipuun, on yritettävä päästä eroon keinolla millä hyvänsä, joskus jopa seurauksista välittämättä.

7. Varhaiset menetykset sekä laaja-alaiset pettymykset ja puutteet estävät terveen itsetunnon kehitystä. Itsetunnon puutteet altistavat depressiolle.

Toistan vielä esitykseni keskeisen ajatuksen: Masennustaipumuksen kannalta merkitykselliset menetykset ja puutteet syntyvät yleensä kehitysvaiheessa, jossa lapsen minuuden kehitys, tasapaino ja hyvinvointi ovat hyvin suurelta osin vanhempien läsnäolon ja empatiakyvyn varassa. Jos tällainen vanhempi syystä tai toisesta menetetään tai vanhempi ei pysty vastaamaan lapsen kehitystarpeisiin, lapsi yleensä menettää sen aikuisen, jonka varassa sen minuuden, itsetunnon ja -luottamuksen tuleva kehitys on.

Samalla lapsi menettää myös aikuisen, jota se välttämättä tarvitsisi menetyksen ja sen herättämän varhaisen raivon käsittelyssä. Ellei menetetyn korvaavaa henkilöä ole saatavilla, syntyy tilanne, jossa lapsen on pakko turvautua varhaisiin ja vielä kehittymättömiin suojautumiskeinoihin. Sietämättömänä koetut tunteet ja asiat lohkotaan pois tietoisuudestaan. Tällaisten suojautumiskeinojen runsas käyttö johtaa kehitykseen, joka myöhemmin voi altistaa eriasteisille masennusreaktioille.

Viimeaikainen psykoanalyyttinen kehityspsykologia on auttanut meitä paremmin ymmärtämään masennuksen taustalla olevia itsetunnon vaurioita. Varhaiset menetykset ja pettymykset vaikeuttavat erityisesti terveen minuuden kokemuksen ja itsetunnon kannalta tärkeätä eriytymis- ja yksilöitymiskehitystä vaiheessa, jossa minuuden rajat ovat muodostumassa.

Terve itsetunto rakentuu sille, että meillä on suhteellisen realistinen käsitys itsestämme. Terveen minuuden kokemuksen perustana puolestaan on selkeät rajat itsen ja muiden välillä. Masennukselle altistavat traumaattiset kokemukset sattuvat yleensä tämän kehityksen kannalta kriittisinä aikoina. Rajat itsen ja muiden välillä ovat vielä muotoutumassa. Varhaisten pettymysten herättämä raivo vaikeuttaa tätä kehitystä.

Myöhemmin aikuisuudessa se saattaa näkyä esim. siten, että erilaisten pettymysten yhteydessä masentunut ei saa kosketusta omaan vihaisuuteensa. Hänelle voi olla epäselvää, kuka on vihainen ja kenelle. Kuka on tapahtuneesta vastuussa, hän vai joku muu. Masentuneella on lapsen tavoin taipumus aiheettomasti syyttää ja syyllistää itseään.

Menetysten ja pettymysten herättämän vihan kanssa masentunut on pulassa. Riittävän vahva itsetunto on edellytys sille, että kykenee kestämään ja antamaan psyykkisesti käsiteltävää muotoa tällaisille tunteille. Vihan kokeminen edellyttää myös, että kestää sen mukanaan tuoman erillisyyden ja itsensä varaan jäämisen. Näin ei masentuneen kohdalla useinkaan ole, joten viha koetaan itseä hajottavana ja rikki repivänä voimana. Tästä voi seurata sellainen psyykkinen kipu, joka sietämättömänä johtaa masennuslamaannukseen.

Jos masentuneen itsetunto vahvistuu ja hänen persoonallisuutensa rakentuu riittävästi esim. psykoterapiassa, hänelle syntyy lisääntyneitä edellytyksiä varhaisten traumojen ja niihin liittyvän pettymyksen ja vihan käsittelylle. Silloin tämä muotoa vailla oleva psyykkisesti jäsentymätön destruktiivisuus voi saada jäsentyneempää muotoa. Sillä on selkeämpi tunnesisältö ja kohde. Viha on paremmin ymmärrettävää ja siedettävää, kun saa kosketuksen niihin traumaattisiin kokemuksiin, joihin se on liittynyt.

Viha voi olla jopa eheyttävä ja koostava voima. Viha on paremmin oikeutettua, koska masentunut ymmärtää nyt paremmin, että se liittyy varhaisiin traagisiin menetyksiin tai pettymyksiin, joihin asianomainen ei itse ole ollut syypää. Se ei enää ole jotain epämääräistä synkkää ja mustaa tuhoavuutta ja tuhoutumisen uhkaa tai kokemusta omasta pahuudesta. Jäsentyneempi vihan kokeminen luo myös paremmat edellytykset oman elämän traagisten tapahtumien tietoiselle käsittelylle ja suremiselle.

8. Masentuneen luottamus vastavuoroisiin ja tyydyttäviin ihmissuhteisiin on vähäinen. Turvattomuus, epäluuloisuus sekä syyllisyys- ja häpeäalttius ihmissuhteissa korostuvat ja johtavat helposti vetäytymiseen.

Vakavasti masentuneen kokemus itsestään ja olemisestaan sekä ihmissuhteistaan voi olla ankea ja iloton. Hän kokee itsensä enemmän kuin yksinäiseksi. Hän on ulkopuolinen, yksinäinen ja tyhjä, kuin ihmisen kuori. Hän ei koe yhteyttä tai läheisyyttä toisiin ihmisiin, eikä itseensä. Hänen tunteensa ovat kuolleet, ennen kaikkea rakastamisen ja toisista sekä itsestä välittämisen kyky. Tästä masentunut tuntee häpeää, syyllisyyttä, suurta itseinhoa ja – vihaa.

Ja mikä traagisinta: Niitä kohtaan, jotka yrittävät auttaa häntä tai jotka aidosti välittävät hänestä, masentunut ei tunne kiitollisuutta. Myös tämä voi olla ankarien itsesyytösten aihe. Hän kokee, ettei pysty ottamaan vastaan lämpöä, välittämistä tai myötätuntoa. Hän on paha ja elinkelvoton yksilö.

Masentunut on epämääräisellä tavalla tietoinen itsessään olevasta voimakkaasta vihamielisyydestä. Vastapainoksi sille masentuneelle kehittyy hyvin ankara ja joskus suorastaan julma yliminä. Se ilmenee kohtuuttomina vaatimuksina itseä kohtaan, syyllisyydentuntoina, itsesyytöksinä ja tarpeena rangaista itseään jopa itsetuhoisesti. Julmaa ja ankaraa yliminää voidaan pitää hyvin tunnusomaisena piirteenä depressioissa. Näyttää kuin masentunut olisi kääntynyt itseään vastaan ilman minkäänlaista myötätuntoa.

Toiveikkuuteen, haluamiseen ja innostumiseen masentunut ei myöskään uskalla mennä mukaan. Ne ovat vaarallisia houkutuksia, joille ei voi antaa periksi, koska ne uhkaavat johtaa varhaisempien traumaattisten kokemusten ja pettymysten toistumiseen. Ymmärryksen odottaminen, tarvitsemisen ilmaiseminen tai kiintymyksen osoittaminen uhkaavat johtaa torjuntaan tai suorastaan hylätyksi tulemiseen. Varhaiset traumaattiset kokemukset ovat siitä muistutuksena ja varoituksena.

On hyvin ilmeistä, että vastavuoroisuuden pyrkimys on meissä läsnä heti syntymästä lähtien. Se on libidon, elämänhalun tärkeä ilmentymä. Pettymys vastavuoroisuuden odotuksessa herättää häpeäreaktion. Mitä tärkeämpi toive ja mitä voimakkaampi odotus vastavuoroisuudesta, sitä intensiivisempi häpeä. Rakkaudentunnustuksessaan pahasti pettyneen intensiivinen häpeä on tästä arkinen esimerkki. Vastavuoroisuuden pettymykset tai epäonnistuminen kehityksen varhaisvaiheissa voivat johtaa vaikeasti paranevaan tai pysyvään häpeäalttiuteen.

Voimakkaat tai jatkuvat häpeän kokemukset voivat varsin tehokkaasti lamaannuttaa ja johtaa elämänhalun sammumiseen. Häpeä voi johtaa depressiiviseen kehitykseen. Depressiivisen tunnetilan tai reaktion laukaisee silloin intensiivinen häpeä ja siihen liittyvä psyykkinen kipu. Sellaisesta halusta, joka on johtanut pettymykseen jossakin tärkeässä vastavuoroisuuden pyrkimyksessä, halutaan päästä eroon usein hyvinkin itsetuhoisesti.

Eräs masentunut henkilö koki, että kaikki sellainen haluaminen, joka oli tärkeätä, herätti hänessä intensiivisen häpeän pelon. Hänen oli vaikea ilmaista toiveitaan, ellei kyennyt varmistamaan, että saa niille vastakaikua. Jos hän sitten erehtyi ilmaisemaan itseään saamatta sille vastakaikua, hän koki valtavaa häpeää ja itsevihaa. Hänen ajatuksensa oli puettavissa sanoiksi: haluan kuolla, koska olin niin tyhmä, että halusin jotain sellaista, jota toinen ei ollut valmis antamaan. Ikinä enää en tee niin.

9. Depressiivisen tunnetila ja -reaktio

Psykoanalyyttinen tutkimus on lähestynyt masennusta myös depressiivisestä tunteesta ja reaktiosta käsin. Masennushan on ennen kaikkea tunne-elämän häiriö. Nämä selvitykset ovat auttaneet paremmin ymmärtämään tunne-elementtejä, jotka vihamielisyyden ohella ovat keskeisiä depressiivisessä tunnekokemuksessa: psyykkinen kipu, avuttomuus, lamaantuneisuus, toivottomuus sekä merkityksettömyyden ja tyhjyyden tunteet.

Näiden tutkimusten mukaan depressiivistä tunnereaktiota pidetään perustavanlaatuisena psykobiologisena reaktiona varhaisten traumaattisten menetysten ja puutteiden herättämään psyykkiseen kipuun, tai sitten äärimmäisenä reaktiona avuttomuuteen, joka liittyy joko fyysiseen tai psyykkiseen kipuun.

Ahdistuksen tunne on reaktio koettuun joko sisäiseen tai ulkoiseen vaaraan tai sen uhkaan. Se on vaaran signaali. Depressiivinen tunnereaktio on ahdistuksen tavoin perustavanlaatuinen tunnereaktio. Se on reaktiota johonkin traumaattiseen jo tapahtuneeseen. Paha ja kauhea on jo tapahtunut, ei enää pelkkä uhka. Tällä kauheudella ei useinkaan ole selvää hahmoa tai muotoa. Se tuntuu mielessä epämääräisenä ja synkkänä tunteena jostain tapahtuneesta onnettomuudesta. Siihen liittyy keskeisenä kokemus avuttomuudesta ja toivottomuudesta.

Depressiivisen tunteen kokeminen ei vielä välttämättä merkitse depressiivistä sairautta. Muuttuessaan vallitsevaksi tunteeksi tai pitkittyessään se voi muuttua sellaiseksi. Siedettävänä se voi kuitenkin palvella sopeutumista toimimalla signaalina psyykkiselle työlle, joka on välttämätöntä esim. menetyksen tosiasian myöntämiselle, joka puolestaan on välttämätöntä surutyölle. Depressiivinen tunnetila voi siis ahdistuksen tavoin toimia signaalina sille, että jotain täytyy tehdä psyykkisen tasapainon saavuttamiseksi.

Depressiivisellä tunnetilalla on myös toinenkin sopeutumista palveleva tehtävä. Se perustuu yleiseen ja kaikenkattavaan psykomotoriseen lamaannukseen, joka saa masentuneen vetäytymään ja suojautumaan kaikelta stimulaatiolta, vähentämään sekä psyykkisiä että fyysisiä toimintojaan minimiin. Elämä laitetaan säästöliekille.

Tällöin lamaannuksen tehtävänä on ennen kaikkea suojata sietämättömältä kivulta ja kenties voittaa aikaa toipumiselle. Tai niin kuin eräs masentunut on todennut: masennus toimii henkisen kokovartalopuudutuksen tavoin. Onnetonta siinä on se, että se samalla turruttaa kaiken hyvän ja tyydyttävän.

10. Addiktiot ja riippuvuus depressiossa

Erilaiset ja – asteiset addiktiot ovat tavallisia masentuneilla. Lääkkeillä, alkoholilla ja huumeilla yritetään harjoittaa ”itsehoitoa”. Tuskaisissa, vihamielisissä ja ahdistuneissa tiloissa niistä etsitään rauhoittajaa. Synkkään ja ”mustaan” mielialaan haetaan piristeitä. Tyhjyyden tunteisiin ja psyykkiseen kuolleisuuteen haetaan kokemusta elävyydestä. Itsensä arvottomaksi ja mitättömäksi tunteva hakee itsetunnolleen nostetta.

Sietämättömälle, ja etenkin vakavassa masennustilassa henkeä uhkaavalle olotilalle on pakko yrittää tehdä jotain. Kaikkeen, mikä tuo edes jonkinlaisen helpotuksen, turvaudutaan. Keinoon, joka auttaa, syntyy helposti riippuvuus. Näin, kun muita keinoja on niukalti näköpiirissä.

Useimmilla masentuneilla on taustassaan kehityksellisesti varhaisia traumoja. Heillä ei ole ollut riittävästi kokemusta läsnä olevista vanhemmista, jotka olisivat vastanneet heidän kehityksellisiin tarpeisiinsa. Tällainen puute jättää usein pysyvät jäljet persoonallisuudenkehitykseen. Aikuisinakin he sisimmässään toivovat löytävänsä henkilön, joka paikkaisi tai jopa hyvittäisi heille heidän kokemansa puutteet ja vääryydet. He etsivät uutta ja parempaa vanhempaa. Näiden toiveiden vuoksi masentuneilla on taipumusta itselleen tärkeiden ihmisten idealisointiin. Idealisointiin liittyvät lapsenomaiset odotukset ovat kuitenkin otollinen maaperä uusille pettymyksille.

Lapsuuden tärkeissä suhteissa pettyneen on toisaalta vaikea luottaa ihmisiin. Sen vuoksi hän ei kykene ilmaisemaan todellisia tarpeitaan. Siitä pitävät huolen pettymysten toistumisen ja häpeän uhka. Masentuneet ovat usein vetäytyneitä ja varautuneita tunne-elämässään ja ihmissuhteissaan. Mikäli he löytävät ihmisen, johon kokevat voivansa luottaa, he luovat tähän suhteen, jolle voi olla ominaista voimakas lapsenomainen tarvitsevuus ja riippuvuus.

Lopuksi

Masennus on vakavasti otettava mielenterveyden häiriö. Sen psykoterapeuttinen hoito - joka olisi oman erillisen esityksen aihe - on usein vaikea ja pitkällinen – usein vuosia kestävä prosessi. Taistelu elämänhalua ja -iloa syövää vihamielisyyttä vastaan on raskasta ja aikaa vievää. Luottamusta hyvän kestävyyteen omassa elämässä ja ihmissuhteissa ei rakenneta hetkessä. Siihen kannattaa kuitenkin aina ryhtyä, jos se vain suinkin on mahdollista.

Tässä suhteessa tilanne ei ole kovin hyvä. Yhteiskunnan tukea pitkiltä ja tiiviiltä psykoterapioilta on vähennetty. Lääkehoidolla tai lyhyillä terapioilla – jotka näyttävät olevan nykyinen trendi - ei masennusta kyetä mielestäni hoitamaan riittävän hyvin.

Sivusto päivitetty 10.1.2005