Masennuksen psykoterapian erityispiirteitä

Masennuksen psykoterapeuttinen hoitaminen riippuu siitä, minkälainen käsitys hoitavalla henkilöllä on depressioista yleensä - ja potilaansa masennuksesta erityisesti. Yhtenäistä ja yksimielistä psykologista teoriaa masennuksen syistä, syntymekanismeista ja olemuksesta ei vielä tällä hetkellä ole.

Seuraavassa pähkinänkuoressa joitakin ydinasioita masennuksesta sellaisena kuin ne tällä hetkellä näen:

1. Masennuksen tunne on ihmisen perustavanlaatuinen, biologisesti määräytynyt tunnereaktio sietämättömään psyykkiseen kipuun. Depressiossa se liittyy tavallisimmin tärkeiden henkilöiden tai asioiden menetyksiin varhaislapsuudessa. Myös erilaiset varhaisen hoidon ja vanhemmuuden puutteet, traumaattiset kokemukset ja vastoinkäymiset voivat altistaa masennukselle.

2. Masentunut tunnereaktio voi olla myös normaalia sopeutumista. Silloin sen tehtävänä on suojella liialliselta psyykkiseltä kivulta.

3. Pitkittynyt tai kaikenkattava masennuslamaannus kertoo siitä, että menetyksen aiheuttamaa psyykkistä kipua ei ole kyetty kestämään ja käsittelemään. Luopuminen ja sureminen eli se psyykkinen työ, jota tarvitaan menetyksistä toipumiseen, on syystä tai toisesta jäänyt tapahtumatta tai merkittävässä määrin estynyt.

4. Masentunut kokee epämääräisesti ja hahmottomasti, että menneisyydessä on tapahtunut jotain sellaista, joka saa oman haluamisen, yrittämisen ja pahimmassa tapauksessa koko elämän tuntumaan tyhjältä, turhalta ja merkityksettömältä. Tämän tunteen näkyvänä seurauksena on psyykkinen ja fyysinen lamaantuminen. Nämä kokemukset ovat tiedostamattomia ja tavanomaisen muistin ulottumattomissa. Nämä altistavat tekijät muodostavat kuitenkin yhdessä joidenkin rakenteellisten tekijöiden kanssa taipumuksen reagoida masennuksella vastoinkäymisiin ja menetyksiin myöhemmin elämässä.

5. Näihin menneisyyden kokemuksiin liittyy voimakasta pettymystä ja vihaa niitä aikuisia kohtaan, joiden hoidon ja huolenpidon varassa oma hyvinvointi, kasvu ja kehitys ovat olleet. Lapsena tätä vihamielisyyttä ei kuitenkaan ole voinut kokea tai ilmaista suoraan, koska se uhkaisi sitä aikuista, jonka varassa oma olemassaolo on. Tästä tarvitsevuuden sekä vihamielisyyden ja syyllisyyden välisestä kamppailusta tulee lapsen sisäisen maailman keskeinen ristiriita ja umpikuja. Ratkaisu tähän on taantuminen ja samastuminen. Lapsi samastuu, koska ei voi hylätä pettymystä ja vihaa tuottavaa vanhempaa. Hylkääminen merkitsisi menetystä. Samastuminen kieltää ja tekee tavallaan tyhjäksi tämän menetyksen, koska samastumisessa hylättävästä tulee itsensä osa. Tällä on kuitenkin hintansa, sillä nyt myös oma minä aletaan kokea pettymystä tuottavana ja vihattavana. Seuraa ankarat, epämääräiset ja kokonaisvaltaiset arvottomuuden, pahuuden ja itseinhon tunteet. Ne voivat vakavimmissa tapauksissa johtaa itsemurhaan.

6. Masennuksen psykologia on menetysten, pettymysten ja varhaisten puutteiden psykologiaa. Masentuneen kokemusmaailmaa hallitsevat lamaannus, avuttomuus ja itsetunnon romahdus, rakastamisen kyvyn menetys, arvottomuuden, pahuuden, vihamielisyyden, syyllisyyden ja tuhon mielikuvat.

Viime aikoina psykoterapeuttisen hoidon yhteydessä on alettu puhua kaiken hoidon lähtökohtana kehitysdiagnoosin välttämättömyydestä. Siinä pyritään saamaan kuvaa psyykkisen häiriön syntymisen ajankohdasta, luonteesta, laadusta ja laajuudesta. Hoidon tulisi rakentua tämän ymmärryksen varaan, jolloin se tähtää ennen kaikkea pysähtyneen tai muuten häiriintyneen kehityksen uudelleen käynnistämiseen. Masennuksen kohdalla se merkitsisi sitä, ettei hoideta vain depression näkyviä oireita lääkkeillä, vaan hoidetaan niitä menetyksiä, kehityksellisiä puutteita ja traumoja, joihin nuo oireet liittyvät. Tässä on masennuksen hyvän hoidon perusteet.

Kaikkien kohdalla tällaiseen ei syystä tai toisesta ole mahdollisuutta. Jos masennuksen psykoterapeuttiseen hoitamiseen on mahdollisuuksia ja resursseja, on hoidolle varattava riittävästi aikaa.

Käsittelemättä jääneet menetykset ja traumaattiset kokemukset

Masentunut toistaa ihmissuhteissaan monin eri tavoin menetyksiään tai traumaattisia kokemuksiaan. Hän tekee niin, koska ei pysty käsittelemään niitä muulla tavalla. Lamaantuminen tai käsittämätön itsetuhoinen toiminta ja joissakin tapauksissa psykosomaattiset oireet korvaavat tavanomaisen muistamisen. Kaikki tämä on mykkää näytelmää, jonka katsojiksi kanssaihmiset laitetaan. Masentunut ilmentää sitä sisäistä umpikujaa, johon hän on elämässään ajautunut. Hän on yksin ja yrittää saada jonkun jakamaan sen kanssaan ja ennen kaikkea ymmärtämään sitä.

Vastaanottajalta tämä vaati vaikeissa masennustiloissa erityistä kykyä sietää avuttomuutta, itsepintaista, vihamielistä ja mykkää vaikenemista tai itsetuhoista toistamista, johon mikään ei näytä auttavan. Tällainen saattaa herättää turhautuneisuutta ja avuttomuutta hoitavassa henkilössä ja kyseenalaistaa tämän ammatillisen itsetunnon. Vaikeimpien masennusten hoidot ovat pitkiä, vaikeita ja päättyvät valitettavan usein hoidon katkeamiseen sekä molemminpuoliseen pettymykseen ja epäonnistumisen tunteeseen.

Syvässä lamaannustilassa olevan olemus huokuu avuttomuutta, toivottomuutta ja suoranaista kuolleisuutta. Se ei kuitenkaan ole merkityksistä tyhjää, vaan kertoo omalla sanattomalla tavallaan niistä tunteista, joita masentunut on joutunut varhaislapsuudessaan kokemaan. Hoitavan henkilön olisi siedettävä loputtomalta tuntuvaa toistamista ja uskallettava eläytyä masentuneen tunnelmiin ja yritettävä antaa niille sanallista muotoa niin, että voi jakaa ne hänen kanssaan. Jo tällä jakamisella on terapeuttista merkitystä.

Terapeuttisen työn tarkoituksena on rakentaa yhdessä masentuneen kanssa kertomus siitä, mitä hänelle on tapahtunut, minkälaisia vaikeuksia hän on kohdannut ja miltä hänestä on tuntunut. Masentuneen kokemukset ja tunnelmat herättävät hoitavassa henkilössä kaikenlaisia mielikuvia. Nekin voivat oikein ymmärrettyinä ja sanoiksi puettuina olla arvokasta tietoa masentuneen piilossa olevista kokemuksista. Näitä mielikuvia, masentuneen omia kertomuksia ja henkilöhistoriaa yhdistelemällä on vähitellen luotavissa kuvaa masentuneen depressiosta, sen syntyhistoriasta ja siihen vaikuttaneista kokemuksista.

Työ on vaikeaa, eikä onnistumisesta aina ole takeita. Yhteistyönä syntynyt ymmärrys voi kuitenkin auttaa masentunutta paremmin tajuamaan omaa kohtaloaan ja hyväksymään menneisyyttään sekä suremaan siinä käsittelemättä jääneitä menetyksiä ja puutteita.

Lamaannus

Masentuneen kokonaisvaltainen lamaantuminen ja uupumus tai vastoinkäymisiin nähden ylimitoitettu vetämättömyys voi herättää ärtymystä tai kyllästymistä. Masentunut itsekin inhoaa tällaisia piirteitä itsessään ja voi kokea niistä ankaraa syyllisyyttä. Hän voi kokea kehotukset ryhdistäytyä osoituksena omasta huonoudesta ja siten itseinhoa syventävänä. Masentunut ei kaipaa piristystä, vaan oman kärsimyksensä ymmärtämistä.

Tämä voi tarkoittaa masentuneen elämässä uuden alkua. Se on heräämistä haluamaan, toivomaan ja suunnittelemaan tulevaisuuttaan ilman pelkoa siitä, että hän taas pettyy toiveissaan ja pyrkimyksissään, epäonnistuu ja vajoaa häpeän, syyllisyyden ja lamaannuksen suohon. Masentunut voi olla valmis tulemaan ulos kuorestaan, johon hän on vetäytynyt suojellakseen itseään, kun hän oppii suhtautumaan ymmärtäväisemmin menneisyytensä vaikeisiin kokemuksiin.

Itsetuhoisuus

Toinen hallitseva piirre masennuksessa on itsetuhoisuus. Lievimmillään se ilmenee korostuneena itsekritiikkinä tai taipumuksena moittia itseään erilaisissa vaikeuksissa. Itseinho, -halveksunta ja -viha, joille ei näytä olevan todellisia perusteita, kertovat depressioille ominaisesta tiedostamattomasta ristiriidasta vihan ja tarvitsevuuden, lapsenomaisen rakkauden välillä. Pettymyksiä tuottaneeseen tai menetettyyn vanhempaan alitajuisesti samastunut masentunut kokee itsessään jotain sellaista pahaa ja vastenmielistä, joka myrkyttää oman ja läheisten elämän. Tätä masentunut häpeää ja vihaa säälimättömästi itsessään.

Hänen tulisi vähitellen myös ymmärtää, että hän häpeää ja vihaa itsessään niitä toiveita ja tarpeita, jotka puuttuvan tai ymmärtämättömän vanhemman vuoksi ovat jääneet vaille vastakaikua. Kyse ei ole millään tavoin vääränlaisista tai kohtuuttomista toiveista, vaan normaaleista lapsen vanhempaansa kohdistamista toiveista ja odotuksista. Vain se seikka, että ne ovat aikanaan jääneet vastausta vaille, ovat saaneet masentuneen suhtautumaan niihin kuin ne olisivat jollakin tavalla vääränlaisia, kohtuuttomia ja pahimmassa tapauksessa vihattavia. Niistä on päästävä eroon hinnalla millä hyvänsä, keinolla millä hyvänsä, äärimmäisessä tapauksessa jopa itsetuholla. Masentuneella on taipumus syyttää itseään onnettomuuksistaan. Tämä on seikka, joka tulisi vähitellen asettaa kyseenalaiseksi.

Itsetuhoisuuden käsittely onkin yksi masennuksen psykoterapeuttisen hoitamisen vaikeimmista tehtävistä. Masentuneen täytyisi uskaltaa kohdata kokemiensa pettymysten herättämä vihamielisyys. Hänen täytyisi voida ymmärtää, että hän on lapsena ollut hirveän vihainen ja raivoissaan vanhemmalleen, joka on hänet hylännyt tai kohdellut häntä muuten huonosti tai ymmärtämättömästi. Tätä vihaa hän ei kuitenkaan ole voinut ilmaista vanhemman menettämisen tai koston pelossa. Sen kohtaaminen hoitosuhteessa on niin pelottavaa, että siihen tarvitaan turvallista hoitosuhdetta ja luotettavan ja masentuneen ongelmia vilpittömästi ymmärtämään pyrkivän ihmisen tukea.

Vaikeissa masennustiloissa kokeminen saattaa taantua tilanteeseen, jossa vihamielisyys saa yliotteen, ja kaikki tärkeät elämää ja elämänhalua ylläpitävät toiveet ja pyrkimykset näyttävät kadonneen mielen näyttämöltä. Kokemusmaailmaa hallitsee kuolemanhalu, joka tiedostamattomasti edustaa ja ilmentää sitä vihaa, jota masentunut lapsena tunsi pettymystä tuottanutta vanhempaansa kohtaan. Nyt tämä viha kohdistuu myös itseen, joka on suojautuakseen menetykseltä samastunut tähän vanhempaan. Tiedostamattomasti itsemurhaa hautova haluaisi siis tappaa pettymystä tuottaneen vanhemman itsessään. Vain kuolemanhalu tuntuu ainoalta aidolta pyrkimykseltä, kaikki muu koetaan enemmän tai vähemmän teeskentelyksi. Syntyy eräänlainen yhden totuuden kokemusmaailma, josta kaikki hyvä ja tyydyttävä itsestä on kadonnut. Tällaisessa tilanteessa itsemurhavaara on suuri.

Tällaisessa hätätilanteessa hoitavan henkilön tehtävänä on yrittää kärsivällisesti palauttaa kokemuksellinen yhteys siihen, mikä on poistettu mielen näyttämöltä. Masentuneelle täytyy yrittää konkreettisesti osoittaa, keille hän on tärkeä ja ketkä ja mitkä asiat taas ovat hänelle merkityksellisiä. Kaikesta huolimatta hänenkin elämässään on hyviä ja säilyttämisen arvoisia asioita. Tämä osoittaminen saattaa, mikäli masentunut sen ottaa vastaan, herättää syyllisyydentuntoja omasta julmuudesta. Tämä kärsimys, varsinkin kun sen voi jakaa hoitavan henkilön kanssa, lienee kuitenkin pienempi paha kuin itsemurha.

Masennukselle niin ominainen psyykkinen kipu johtaa monesti vetäytymiseen ja haluun katkoa yhteyksiä itselle tärkeisiin asioihin ja ihmisiin. Nämä lisämenetykset puolestaan synnyttävät uutta kipua, joka johtaa uuteen vetäytymiseen jne. On tärkeätä, että tässä tilanteessa masentunut oppii näkemään tämän psyykkisen kivun noidankehän itsessään, jotta sen eteneminen saadaan pysäytettyä.

Lievemmin masentuneet henkilöt kykenevät tavallisesti paremmin käsittelemään tiedostuvan vihansa, koska heidän persoonallisuudenkehityksensä on ollut suotuisampaa ja heillä on ollut vähemmän vaikeita menetyksiä tai puutteita lapsuudessaan.

Tarvitsemisen ja vihaamisen ristiriita

On ilmeistä, että aivan kehityksen alkuvaiheissa lapsi ei pysty mielessään yhdistämään kokemiaan pettymyksiä ja niiden herättämää raivoa siihen vanhempaan, joka toisaalta hoitaa ja pitää huolta lapsen tarpeista, ja on siten lapsen kannalta hyvä ja tyydyttävä. Lapsen mieleen syntyy kaksi vastakkaista ja erillään olevaa mielikuvaa samasta vanhemmasta. Lapsen kokemusmaailma on tuossa vaiheessa muutenkin jäsentymätön, hajanainen ja täynnä vastakkaisuuksia.

Vasta kun lapsi alkaa yhdistää nämä vastakkaiset kokemukset samaan vanhempaan, syntyy tarvitsemisen, kiintymyksen ja vihan ristiriita. Tämä on tietyssä määrin väistämätöntä, mutta voi kärjistyneenä johtaa depressioon. Lapsi kokee vanhempansa nyt kokonaisemmin, mutta on myös raivoissaan tarvitsemalleen ja rakastamalleen vanhemmalle. Tämä ristiriita on kaikesta huolimatta kehityssaavutus, joka paremmin vastaa todellisuutta. Vanhempi ei ole lapsen kannalta joko kokonaan hyvä tai paha, vaan vaihtelevassa määrin kumpaakin.

Jos kuitenkin pettymykset ja niiden herättämä raivo muodostuvat hallitseviksi suhteessa myönteisiin kokemuksiin, ollaan tilanteessa, joka voi altistaa depressiiviselle kehitykselle. Vanhempaa kohtaan tunnettu säälimätön viha uhkaa tuhota juuri sen, jota ilman lapsen kokemus itsestään on uhattuna. Lapsen täytyy yrittää kaikin tavoin säilyttää itselleen välttämätön vanhempi samastumalla tähän, tai sitten korjata ne vahingot, joita se vihamielisyydellään kuvittelee aiheuttaneensa. Tämä lapsuudessa syntynyt ambivalenssiristiriita jää tiedostamattomana vaikuttamaan masentuneen myöhempään elämään. Hän kokee välillä olevansa täynnä hahmotonta, synkkää vihaa ja menettäneensä kykynsä rakastaa tai välittää kenestäkään.

Hoitavan henkilön pitäisi toimia masentuneelle tukihenkilönä, jonka kanssa tätä lapsuudesta peräisin olevaa pelottavaa vihamielisyyttä lähestytään tavalla, joka auttaa masentunutta kohtaamaan ja ymmärtämään pettymyksiänsä ja katkeruuttaan. Vain tällainen yhdessä hoitavan henkilön kanssa tapahtuva ymmärtäminen voi toimia näiden mielessä vellovien tuhovoimien kesyttäjänä. Myöskin sillä, että hoitava henkilö itse pystyy kestämään ja kohtaamaan masentuneen mielen pelottavat puolet, on rauhoittava vaikutus. Toistuessaan tällaiset ymmärtämisen ja ymmärretyksi tulemisen kokemukset rakentavat uskoa siihen, ettei masentuneessa itsessään olekaan sellaista pahaa, joka tuhoaa hänet tai jonkun hänelle tärkeän henkilön.

Masennuksen hoidossa joudutaan muutenkin käsittelemään paljon ristiriitaisia tuntemuksia vanhempia kohtaan. Vaarana on, että pettymys, katkeruus ja voimakas viha tuhoavat olemassa olevan tai mahdollisen myönteisen. Hoitavan henkilön on tavallaan asetuttava suojelemaan hyviä asioita masentuneen mielessä olevia tuhovoimia vastaan.

Jopa asiantuntijapiireissä on esitetty näkemyksiä, että masentuneita pitäisi rohkaista ilmaisemaan vihamielisiä yllykkeitään ja kohdistamaan ne muihin itsensä sijaan. Tällaiset näkemykset ovat vaarallisia ainakin vakavammin masentuneiden kohdalla. Ne perustuvat pinnalliseen ja virheelliseen käsitykseen masennuksen olemuksesta. Vakavasti masentunut ei kykene käsittelemään ja kestämään omaa vihamielisyyttään, joka kaikenkattavana, epämääräisenä ja pelottavana koetaan omaa ja läheisten olemassaoloa uhkaavana. Masentunut on itselleen säälimättömän ankara, eikä sallisi ilman vakavia seurauksia minkäänlaisia vihamielisyyden ilmauksia.

Luottamuksen rakentaminen ja toivo

Masentunut hakeutuu hoitoon yleensä silloin, kun hän on masentunut. Parempina kausinaan hän saattaa ajatella, että kyseessä on ollut ohimenevä ja tilapäinen vaikeus. Vaikeammin masentunut luo yleensä nopeasti voimakkaan riippuvuussuhteen hoitavaan henkilöön. Suhteeseen heittäytymisessä on lapsenomaisia piirteitä. Masentunut saattaa ihannoida hoitavaa henkilöä ja uskoo, että tämä pystyy parantamaan hänet. Odotusten kohtuuttomuus selviää usein varsin pian. Tässä on sellaisen pettymyksen mahdollisuus, joka voi johtaa hoitosuhteen kariutumiseen heti alkuunsa.

Edellä kuvatut epärealistiset odotukset kertonevat osaltaan siitä, että masentunut tuo hoitotilanteeseen toiveen siitä, että hän hoitavassa henkilössä löytäisi itselleen uuden ja paremman vanhemman tai vanhemmat. Hän toivoo, että hoitava henkilö ei hylkää, jätä tai laiminlyö, niin kuin hänen lapsuutensa vanhemmat ovat tehneet. Hän toivoo, että saisi hyvityksen tai jopa uuden lapsuuden, tavalla, joka korjaisi syntyneet vauriot.

Hoitavan henkilön on tällaisessa tilanteessa varottava, ettei hän suhtautumisellaan ruoki tällaisia epärealistisia odotuksia. Hänen on kyettävä sietämään tällaisia ristiriitaisia ja lapsenomaisia odotuksia, koska ne voivat olla tärkeä mahdollisuus saada tietoa siitä, mitä masentuneelle on varhaislapsuudessa tapahtunut. Tavoitteenahan on rakentaa kertomus siitä, mitä lapsuuden unohdettuihin kokemuksiin kätkeytyy.

Masentunut pelkää, että juuri hänen traumansa toistuvat suhteessa hoitavaan henkilöön. Hoitosuhteen säilyttäminen odotuksiltaan näin ristiriitaisessa tilanteessa edellyttää herkkää empaattista kykyä hoitavalta henkilöltä. Siinä tilanteessa on tarpeen vaatiessa kyettävä mukauttamaan työskentelyään niin, ettei pettymysten herättämä itsetuhoisuus johda hoitosuhteen katkeamiseen tai pahimmassa tapauksessa itsemurhaan.

Masentuneet ovat ihmissuhteissaan usein ristiriitaisia, varovaisia, epäluuloisuuteen taipuvaisia ja pelkäävät herkästi hylätyksi tulemista. Heidän itsetuntonsa on vaurioitunut. He ovat alttiita häpeäreaktioille, loukkaantuvat helposti ja ovat taipuvaisia sadomasokistisiin suhteisiin tai lapsenomaisiin rakastamisen ja vihaamisen muotoihin. Kun luottamus hoitavaan henkilöön vähitellen vahvistuu, masentunut voi olla valmis luopumaan vanhoista suhtautumistavoistaan ja uskaltautuu kokeilemaan uusia suhteessa olemisen tapoja.

On tärkeätä muistaa, että psykoterapeuttinen yhteistyö ja suhde hoitavaan henkilöön edustavat masentuneelle toivoa. Tällä on merkitystä erityisesti tilanteissa, joissa itsetuhoiset pyrkimykset ovat saamassa ylivallan masentuneen kokemusmaailmassa ja hän on vajoamassa täydelliseen avuttomuuteen ja toivottomuuteen. Se, että hoitava henkilö ei lamaannu, kertoo masentuneelle, että kenties hänen tilanteensa ei olekaan niin toivoton kuin hänestä itsestään tuntuu.

Takaisin etusivulle

Sivusto päivitetty 10.1.2005