Johdanto

Depressio psyykkisen pahoinvoinnin ja suoranaisen kärsimyksen lähteenä on herättänyt viime aikoina lisääntyvästi sekä yleistä että ammatillista huomiota. Siitä on tullut merkittävä kansanterveydellinen ja -taloudellinen ongelma. Mm. KELA:n selvitysten mukaan mielenterveyden häiriöt olivat yleisin syy työkyvyttömyyseläkkeisiin vv. 1996-2000. Erityisesti depression osuus on korostunut työkyvyttömyyden aiheuttajana, koska siitä on tullut yleisin työkyvyttömyyseläkkeelle johtava mielenterveyden häiriö. Myös masennuslääkkeiden kulutus on lähes viisinkertaistunut 1990-luvulla ja v. 2001 KELA maksoi niistä korvauksina yli 70 miljoonaa euroa (KELA 2002, s. 22-24).

Jonkinlaisen, mutta lähinnä suuntaa antavan kuvan vaikean depression esiintyvyydestä saa esim. Kansanterveyslaitoksen Terveys 2000 - tutkimuksesta. Sen perusteella parhaassa työiässä olevilla naisilla (30-44 v.) vakavaa masennusta esiintyy yli kaksi kertaa enemmän kuin miehillä. Naisilla esiintyvyys on n. 9 miehillä runsaat 4 prosenttia. Erot tasoittuvat vanhemmissa ikäryhmissä. Keski-ikäisillä (55-64 -vuotiaat) esiintyvyys vaihtelee 3:n ja 6 prosentin välillä. On selvää, että lievempien masennustilojen esiintyvyysluvut ovat edellisiä suurempia.

Esiintyvyystutkimusten osalta on kuitenkin todettava, että tuloksissa on suuria eroja. Vaihteluväli voi olla jopa parinkymmenen prosentin luokkaa. Erot selittyvät osittain esim. erilaisista ja siten vaikeasti vertailtavista otanta- ja tutkimusmenetelmistä. Se johtopäätös voitaneen kuitenkin tehdä, että masennuksesta on tullut varsin monelle ihmiselle psyykkistä hyvinvointia ja toimintakykyä rajoittava tekijä.

Mielestäni on jo oikeutettua puhua depressiosta kansansairautena. Kokemus osoittaa, että masennuksen hyvä hoito on vaikeaa, pitkällistä ja kallista. Yhteiskunnalle koituvien mittavien välillisten ja välittömien taloudellisten menetysten lisäksi masennuksesta aiheutuu paljon henkistä kärsimystä asianomaiselle itselleen ja heidän läheisilleen. Suomen edelleenkin varsin korkeat itsemurhaluvut omalta osaltaan nostavat esiin tämän synkän tosiasian.

Lääketieteellinen ja psykiatrinen tutkimus on oppinut entistä paremmin ymmärtämään depressioon liittyviä ruumiillisia ja aivoperäisiä prosesseja. Tämän tietämyksen perusteella on kehitetty varsin tehokkaita "täsmälääkkeitä" masennukseen. Monet masentuneet saavat näistä olennaista helpotusta oloonsa. Ne eivät kuitenkaan joistakin ylioptimistista odotuksista huolimatta "paranna" depressiota, koska se ei ole yksinomaan aivoperäinen vaiva eikä ole hoidettavissa pelkästään esim. lääkkein. Depressio on myös mitä suurimmassa määrin psykologinen tunne-elämän häiriö. Masennuksella on mieli eli sitä voidaan ymmärtää ja hoitaa psykologisesti ja psykoterapeuttisesti, siitäkin huolimatta, että masentunut itse kokee monesti oireensa käsittämättöminä.

Kokemuksen mukaan monet saattavat ennen varsinaisen masennuksen puhkeamista kamppailla pitkään depressiotaan vastaan. Tällöin psyykkistä tilaa hallitsevat esim. mielialojen häilyvyys, erilaiset ahdistus- ja pelkotilat, psykosomaattiset oireilut, syömis- ja unihäiriöt, alkoholin tai lääkkeiden liikakäyttö. Työ, toiminta ja harrastukset voivat muuttua pakonomaisiksi tai suorastaan huumeen kaltaisiksi. Vielä tässä vaiheessa masennusta voi olla vaikea tunnistaa. Vasta jokin menetys tai vastoinkäyminen laukaisee varsinaisen masennuslamaannuksen.

Depression diagnosointi psykiatriassa

Masennuksella on monet kasvot. Masennus voi ilmetä varsin monella eri tavalla sekä fyysisinä että psyykkisinä oireina. Oirekuva ei suinkaan ole yhtenäinen. Psykiatriassa käytetään nykyään ICD-10 tautiluokitusta masennuksen diagnosoinnissa. Yksityiskohtiin tarkemmin puuttumatta depressio eli masennustila diagnosoidaan siinä seuraavasti:

Tyypillisessä lievässä, keskivaikeassa tai vaikea-asteisessa masennustilassa henkilö kärsii mielialan laskusta sekä tarmon ja toimeliaisuuden puutteesta. Kyky nauttia asioista ja tuntea niihin mielenkiintoa on heikentynyt. Pienikin ponnistus johtaa uupumukseen. Muita tavallisia oireita ovat:

a. keskittymis- ja huomiokyvyn heikkeneminen

b itsetunnon ja itseluottamuksen heikkeneminen

c. syyllisyyden ja arvottomuuden kokemukset

d. synkät ja pessimistiset ajatukset tulevaisuuden suhteen

e. itsetuhoiset, suisidaaliset ajatukset tai teot

f. unihäiriöt

g. ruokahalun heikkeneminen

Mieliala ei päivittäin juuri vaihtele eikä yleensä riipu olosuhteista. Joskus ahdistuneisuus, tuskaisuus ja fyysinen levottomuus voivat olla hallitsevampia oireita kuin masennus. Mielialan muutos saattaa peittyä myös ärtyneisyyden, alkoholin liikakäytön, huomionhakuisen käyttäytymisen, lisääntyneiden foobisten oireiden, pakko-oireiden tai hypokondristen oireiden alle. Yleensä diagnoosi edellyttää, että oireita on esiintynyt vähintään kahden viikon ajan, mutta lyhyempikin aika riittää, jos oireet ovat poikkeuksellisen voimakkaita tai niiden alku on hyvin äkillinen.

Lievän, keskivaikean ja vaikea-asteisen masennusjakson erottaminen toisistaan perustuu oireiden lukumäärään, laatuun ja vaikeusasteeseen. Henkilön työkyky ja sosiaalinen toimintakyky ovat suuntaa antavia masennuksen vaikeusastetta arvioitaessa, mutta ne eivät sellaisenaan ole vaikeusasteen diagnostisia kriteerejä.

Diagnostiset kriteerit:

1. Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan.

2. Henkilöllä ei ole aiemmin ollut hypomaanista tai maanista jaksoa

3. Tavallisimmat poissulkudiagnoosit: Oireisto ei johdu päihteiden käytöstä tai elimellisestä mielenterveyden häiriöstä.

Lievän ja keskivaikean masennuksen yhteydessä ilmaistaan viidennellä merkillä ns. somaattisen oireyhtymän olemassaolo. Somaattisen oireyhtymän diagnoosi edellyttää, että potilaalla todetaan neljä seuraavista oireista:

1. mielenkiinnon ja mielihyvän tunteen menettäminen

2. herääminen aamuisin monta tuntia tavanomaista aiemmin

3. masennuksen paheneminen aamuisin

4. huomattava psykomotorinen hidastuminen

5. kiihtymys

6. ruokahaluttomuus

7. painon lasku

8. libidon heikkeneminen

Miltä tuntuu?

Solomon A. (2002) Keskipäivän demoni - Masennuksen atlas, Tammi, Juva. Olen valinnut nämä sitaatit, koska ne mielestäni valaisevat hyvin kahta vakavalle masennukselle keskeistä piirrettä. Ensimmäinen kuvaa rakkauden ja rakastamisen kyvyn menetystä, jonka vanavedessä tulevat elämän muuttuminen merkityksettömäksi ja itsetunnon romahdus. Jälkimmäisestä saa kuvan siitä tuhoavuuden kyllästämästä mielen maailmasta, jossa masentunut joutuu elämään:

"Masennus on särö rakkaudessa. Ollaksemme rakastavia olentoja meidän on myös oltava olentoja, jotka voivat vaipua menetyksistään epätoivoon, ja masennus on tuon epätoivon mekanismi. Tullessaan se alentaa ihmisen minuuden ja lopulta kuihduttaa kyvyn antaa tai vastaanottaa hellyyttä. Se nostaa sisäisen yksinäisyytemme pintaan ja tuhoaa sekä yhteytemme toisiin että kyvyn sisäiseen rauhaan. Vaikka rakkaus ei estä masennusta, se pehmustaa mielen ja suojaa sitä itseltään. Lääkehoidot ja psykoterapia voivat uusintaa tuota suojausta ja helpottaa rakastamista ja rakastettuna olemista, ja siksi ne toimivat. Täysissä sielun voimissa jotkut rakastavat itseään ja jotkut toisia, jotkut rakastavat työtä ja jotkut Jumalaa: mikä hyvänsä näistä intohimoista voi antaa sen elintärkeän tunteen päämäärästä, joka on masennuksen vastakohta. Ajoittain rakkaus hylkää meidät, ja me hylkäämme rakkauden. Masennuksessa jokaisen pyrkimyksen ja jokaisen tunteen merkityksettömyys, jopa elämän itsensä merkityksettömyys, muuttuu selviöksi. Tässä rakkaudettomassa tilassa on jäljellä vain yksi tunne, tunne mitättömyydestä (Solomon 2002, 17)."

Vaikka olin juuri käynyt läpi vakavan depression, jossa olin tuskin kyennyt hahmottamaan ajatusta muiden ihmisten ongelmista, tunsin empatiaa tuota puuta kohtaan. Depressioni oli kasvanut minuun samalla tavalla kuin tuo köynnös oli nujertanut tammen, se oli imeytynyt minuun kiinni ja kietoutunut ympärilleni rumana ja elävämpänä kuin itse olin. Se eli omaa elämäänsä ja kuristi vähitellen kaiken elämän minusta. Vakavan depression pahimmassa vaiheessa minulla oli mielialoja, joita en tunnistanut omikseni: ne kuuluivat depressiolle, aivan yhtä varmasti kuin lehdet korkealla tuon tammen oksissa kuuluivat köynnökselle. Kun yritin ajatella sitä selkeästi, tunsin mieleni muurautuneen umpeen; ettei se kyennyt laajenemaan mihinkään suuntaan. Tiesin auringon nousevan ja laskevan, mutta sen valoa en juuri nähnyt. Tunsin painuvani kumaraan jonkin paljon itseäni voimakkaamman alla: ensin en voinut käyttää nilkkojani ja sitten en voinut käyttää polviani, sitten vyötäröni alkoi pettää rasituksen alla ja sitten hartiani painuivat kyyryyn, kunnes lopulta olin kokoonpainunut, sikiöasennossa - minut oli tyhjentänyt tämä voima, joka pystyi murskaamaan minut vailla konkreettista otetta. Sen kärhet uhkasivat kuristaa mieleni ja rohkeuteni ja vatsani ja katkoa luuni a näivettää ruumiini. Se jatkoi voimieni ryystämistä, vaikka minusta ei tuntunut olevan mitään jäljellä.

En ollut kyllin vahva lakatakseni hengittämästä. Silloin tiesin, etten koskaan pystyisi tappamaan tätä depression köynnöstä, joten toivoin vain että se antaisi minun kuolla. Mutta se oli vienyt minulta tarmon, jota olisin tarvinnut itseni tappamiseen, eikä se suostunut tappamaan minua. Vaikka runkoni lahosi, sitä syövä olio oli jo liian vahva antaakseen sen kaatua, se oli korvannut tuhoamansa rangan itsellään. Maatessani vuoteen nurkassa sykkyrällä tämän muille näkymättömän olion raastamana ja repimällä rukoilin pelastusta Jumalalta, johon en ollut koskaan oikein uskonut. Olisin mielihyvin kuollut kaikkein tuskallisimman kuoleman; olin tosin vajonnut niin tylsämieliseen horteeseen, etten pystynyt edes hahmottamaan itsemurhaa. Jokainen elossa olon sekunti satutti minua. Koska olio oli vienyt minulta kaiken nesteen, en voinut edes itkeä. Myös suuni oli rutikuiva. Olin kuvitellut kyyneleiden virtaavan, kun olo on pahimmillaan, mutta kaikkein kauhein tuska on se täydellisen häväistyksen pölynkuiva piina joka tulee, kun kyyneleet on käytetty loppuun, tuska joka tukkii kaikki tähystysaukot, joiden kautta kerran tarkkailit maailmaa tai maailma sinua. Tätä on vakavan depression läsnäolo (Solomon 2002, 21-22).

Depression psykologiasta

Masennus on sekä kansanterveydellisesti että taloudellisesti vakava ongelma. Masennus on yleistynyt, tai se on opittu paremmin tunnistamaan. Masennuslääkkeiden käyttö on lisääntynyt viime aikoina. Työkyvyttömyyseläkkeitä myönnetään vakavan masennuksen vuoksi entistä useammin. Mielestäni olisi jo oikeutettua puhua depressiosta kansansairautena. Kokemus osoittaa, että masennuksen hyvä hoito on vaikeaa, pitkällistä ja kallista. Yhteiskunnalle koituvien mittavien välillisten ja välittömien taloudellisten menetysten lisäksi masennuksesta aiheutuu paljon henkistä kärsimystä asianomaiselle itselleen ja heidän läheisilleen. Suomen edelleenkin varsin korkeat itsemurhaluvut kertovat tästä korutonta kieltään.

Lääketieteellinen ja psykiatrinen tutkimus on oppinut entistä paremmin ymmärtämään depression somaattisia mekanismeja. Tämän tietämyksen perusteella on kehitetty varsin tehokkaita "täsmälääkkeitä" masennukseen. Monet masentuneet saavat näistä olennaista helpotusta oloonsa. Ne eivät kuitenkaan joistakin ylioptimistista odotuksista huolimatta "paranna" depressiota, koska se ei ole yksinomaan somaattinen vaiva eikä ole hoidettavissa pelkästään somaattisin keinoin. Depressio on myös mitä suurimmassa määrin psykologinen tunne-elämän häiriö. Masennuksella on mieli eli sitä voidaan ymmärtää psykologisesti, siitäkin huolimatta, että masentunut itse kokee monesti oireensa käsittämättöminä.

Kokemuksen mukaan monet saattavat ennen varsinaisen masennuksen puhkeamista kamppailla pitkään depressiotaan vastaan. Tällöin psyykkistä tilaa hallitsevat esim. mielialojen häilyvyys, erilaiset ahdistus- ja pelkotilat, psykosomaattiset oireilut, syömis- ja unihäiriöt, alkoholin tai lääkkeiden liikakäyttö. Työ, toiminta ja harrastukset voivat muuttua pakonomaisiksi tai suorastaan huumeen kaltaisiksi. Vielä tässä vaiheessa masennusta voi olla vaikea tunnistaa. Vasta jokin menetys tai vastoinkäyminen laukaisee varsinaisen lamaannuttavan masennuksen.

Mitä sitten depression psyykkisistä mekanismeista tiedetään? Psykoanalyysi on selvittänyt depression ongelmaa yhdeksän vuosikymmenen ajan. Tietämys ja ymmärrys ovat lisääntyneet siinä määrin, että depressiota voidaan entistä paremmin hoitaa myös psykoterapeuttisin keinoin. Paljon on vielä sellaista, jota ei ymmärretä. Työ tietämyksen lisäämiseksi jatkuu.

Menetykset, varhaislapsuuden kokemukset, suru ja depressio

Alusta alkaen psykoanalyyttinen depressiotutkimus on verrannut masennusta suruun. Molemmat tunnetilat ovat reaktioita erilaisiin menetyskokemuksiin, joita voivat olla esim. läheisen kuolema, sairaus, erot, ammatilliset tai taloudelliset vastoinkäymiset. Masennuksessa ja surussa on paljon samanlaisuutta, mutta myös ratkaisevia eroja. Sureminen on sisäinen prosessi, jonka kestäessä vähitellen "toivutaan" menetyksistä ja ollaan valmiita etsimään uusia asioita tai henkilöitä menetettyjen tilalle. Depressiiviseen tunnetilaan ja lamaannukseen joutuminen kertovat, että menetyksen käsittely on jollakin tavalla epäonnistunut. Menetyksestä ei selvitäkään, siihen jäädään "jumiin" sitä toistamaan.

Miksi joku selviää suremalla menetyksistään tai vastoinkäymisistään ja joku vajoaa masennuksen umpikujaan jonkin sinänsä "normaalin" tuntuisen vastoinkäymisen, eron tai menetyksen seurauksena?

Depressioon sairastuvat kantavat sisällään erilaisia masennukselle altistavia rakenteellisia tekijöitä ja kokemuksia. Varhaislapsuuden kokemukset ovat tässä mielessä avainasemassa. Pitkäaikaiset erot vanhemmista ja erilaiset vakavat puutteet esim. vanhemmuudessa ovat tällaisia tekijöitä. Erityisen vakavaa näyttää olevan epäonnistuminen varhaisessa vastavuoroisuudessa äidin kanssa. Nykyään tiedetään, kuinka olennaisen tärkeitä vastavuoroisuus ja yhteys ovat terveen itsetunnon ja elävän minuuden saavuttamisessa. Tämä voi epäonnistua esim. äidin oman masennuksen tai riittämättömän läsnäolon seurauksena.

Nämä usein tavanomaisen muistin ulottumattomiin jäävät kokemukset hautautuvat mieleen ja muodostuvat sitten myöhemmässä elämässä laukaiseviksi tekijöiksi masennukselle. Nämä "möykyt" voivat ajoittain muistuttaa olemassaolostaan, ennen varsinaisen depression puhkeamista, käsittämättömissä alakulon, nimettömän ahdistuksen, elämän tarkoituksettomuuden ja tyhjyyden kokemuksissa.

Varhaislapsuuden puutteet tai traumaattiset kokemukset vaikuttavat myös siihen, että masentuneet saattavat depressiivisyytensä ohella olla suhtautumisessaan elämäänsä ja kanssaihmisiinsä monella tavalla varsin kompleksisia ihmisiä. Heillä on taipumusta epäluuloisuuteen. He ovat helposti loukkaantuvia ja itsetuntonsa menettäviä, ahdistuvia ja turvattomia ihmisiä, jotka pelkäävät hylätyksi tulemista. Ihmissuhteissaan he ovat usein joko vetäytyviä, pidättyviä tai sitten avoimen tarvitsevia ja takertuvia.

Lamaannus, aggressio ja itsetuho

Depressiiviselle tunnetilalle tyypillistä on masentuneen kaikinpuolinen lamaantuminen. Sillä tarkoitetaan henkisen aloite- ja toimintakyvyn menetystä. Pienienkin asioiden tekeminen tai niihin ryhtyminen tuntuvat ylivoimaisilta ponnistuksilta. Tässä mielentilassa masentunut jää helposti "sängyn pohjalle makaamaan". Väsymyksen ja uupumuksen tunne liittyvät tähän olotilaan läheisesti. Väsymyksestä huolimatta nukkuminen on usein häiriintynyttä. Unettomuutta seuraa entistä suurempi väsymys. Syntyy huonon nukkumisen tai unettomuuden noidankehä.

Lamaannus ei ole vain aloite- ja toimintakyvyn menetystä, vaan se ulottuu myös kaikenlaisen haluamisen, seksuaalisuuden ja ihmissuhteiden alueille. Masentunut ei tunne olevansa kiinnostunut mistään. Hän vetäytyy omiin oloihinsa ja eristäytyy sosiaalisesti. Mikään ei tuota mielihyvää, mikään ei kiinnosta. Rakastamisen ja välittämisen kyky tuntuu olevan hukassa. Mielessä vellovat synkät, tuhoamisenhaluiset tunnelmat ja kuoleman ajatukset.

Masentunut kärsii tästä kovasti. Hän näkee selvästi oman tilansa, ja soimaa armottomasti siitä itseään. Läheisten rohkaisuiksi tarkoittamat kehotukset ottaa itseä niskasta kiinni vain pahentavat itsesyytöksiä ja arvottomuuden kokemuksia, koska masentunut kokee olevansa kykenemätön täyttämään itseensä kohdistuneet odotukset. Masentunut menettää itseluottamuksensa ja omanarvontuntonsa ja alkaa pitää itseään jonkinlaisena epäihmisenä, jolla ei oikeastaan olisi olemassaolon oikeutta.

Arvottomuuden kokemuksen maaperässä kasvavat myös armottomuuden, itsesyytöksien ja itsetuhon siemenet. Arvottomuus ja epäonnistuneisuus vaativat rangaistuksen. Masentunut tuntee olevansa täydellinen "luuseri", epäonnistunut ja paha ihminen ja muille riesa ja vaiva. Muille olisi suuri helpotus, jos hän kuolisi tai tappaisi itsensä.

Miten sitten voidaan ymmärtää tämä lamaannus ja toisaalta tämä itseen kohdistuva armottomuus, aggressiivisuus ja tuhoamisenhalu? Mistä masentunut haluaisi päästä itsessään niin säälimättömällä tavalla eroon? Mitä masentunut oikeastaan haluaisi tuhota tai minkä tappaa?

Lamaannus ei synny tyhjästä. Sen tehtävänä on toimia "henkisenä kokovartalopuudutuksena". Puudutusta tarvitaan, jotta kipu ei tuntuisi. Mistä kivusta silloin on kyse? Kyse on monesti varhaisiin traumaattisiin kokemuksiin tai oikeammin niiden "muistoihin" liittyvästä torjutusta ja tukahtuneesta lapsenomaisesta raivosta, psyykkisestä avuttomuudesta ja kivusta, jotka voivat subjektiivisina kokemuksina olla sietämättömiä. Parempi olla henkisesti turta, kuin tuntea sellaista, jota ei kerta kaikkiaan voisi kestää. Masentuneen kokonaisvaltainen lamaantuminen suojelee näin paradoksaalisella tavalla minuutta kenties vielä tuhoisammalta kokemukselta.

Masentunut kantaa sisällään rakastamisen kyvyn ja minuuden kokemuksen ja elävyyden tuhoavaa pelottavaa raivoa. Masennuksen kokemuksellisessa ytimessä on tavallisesti varhaislapsuuden käsittelemättä jääneet traumaattiset menetyksen, laiminlyönnin tai puutteen kokemukset. Lapsella ei ole mahdollisuuksia käsitellä kokemiaan asioita ja erityisesti niiden herättämiä raivon tunteita vanhempiaan kohtaan. Sillä ei myöskään ole ollut käytettävissään aikuista, joka olisi auttanut häntä käsittelemään kokemaansa. Kehityksen siinä vaiheessa lapsi on vielä täysin vanhemmistaan riippuvainen, eikä sillä ole "varaa" tuhota omalle olemassaololleen välttämätöntä, nyt kuitenkin myös vihattavaa vanhempaa. Sitä oksaa ei voi sahata, jolla itse istuu. Syntyy sisäisesti mahdoton tilanne. Omaa olemassaoloa uhkaavalle raivolle täytyy tehdä jotain. Lapsi yrittää säilyttää yhteyden vihattavaan vanhempaansa tekemällä siitä samastumalla "itsen erottamattoman osan". Pahasta tulee nyt kuitenkin myös itsen osa, ja sitä masentunut säälimättömästi vihaa.

On selvää, että masentunut kokee hirvittävää syyllisyyttä omasta tuhoavuudestaan. Masentuneen pahuuden, arvottomuuden ja itseinhon kokemukset ovat merkkinä tästä. Pahaa ihmistä täytyy rangaista, ajattelee masentunut. Joissakin tapauksissa itsemurha koetaan tällaisena rangaistuksena.

Kun masentuneen puhetta kuuntelee tarkasti, voi havaita, että masentunut on kääntynyt myös omia halujaan ja toiveitaan vastaan. Ne ovat kuin vihollisia, joista täytyisi hankkiutua eroon. Sisimmässään ja varhaisten kokemustensa opettamana masentunut ei uskalla lähteä toteuttamaan keskeisiä tarpeitaan, koska pelkää, että johtavat ne taas kerran ankariin pettymyksiin, pelottavaan raivoon, itsetunnon romahtamiseen, intensiiviseen häpeään ja itsevihaan sekä lopulta lamaantuneeseen depressioon, elävältä kuolemiseen. Masentuneen ajatus on: "Kuinka taas erehdyin toivomaan, että toiveeni voisivat tulla ymmärretyiksi ja vastaanotetuiksi. Itseen ja omiin toiveisiin ei pidä kerta kaikkiaan luottaa."

Myöskään toisiin ei voi luottaa. Jos kerran omat vanhemmatkaan eivät ymmärtäneet masentuneen ominaislaatua, toiveita ja tarpeita, kuinka hän voisi luottaa kehenkään muuhun. Masentunut kantaa sisällään suurta avuttomuutta ja perusturvattomuutta. Tähän epäluottamukseen perustuu myös masentuneen vaikeus ottaa vastaan hyviä ja myönteisiä asioita. Jos ottaa vastaan hyvää, myöntää samalla itselleen, että tarvitsee sellaista. Tarvitsemisen myöntäminen on masentuneelle kuitenkin vaarallista, koska sille tielle lähtiessään hän altistaa taas kerran itsensä lapsuutensa traumoille.

Minuuden elävyyden kokemus

Sen jälkeen, kun kokemus omasta erillisestä minuudesta on kerran syntynyt varhaisessa lapsuudessa, sen säilyttämisestä tulee keskeinen asia elämässä. Lapsuudessa sen ylläpitämiseen tarvittiin äidin ja vanhempien ymmärtäväistä tukea, apua ja riittävää konkreettista läsnäoloa. Vanhemman läsnäolon ja "saatavuuden" täytyy olla turvattu, jotta lapsen itsetunto ja minuuden elävyyden kokemus kehittyisivät suotuisasti. Vanhemman menetys, lapsen kannalta liian pitkät erot, erityisesti oma äidin depressio tai muu tunteenomainen tavoittamattomuus voivat katkaista tämän välttämättömän emotionaalisen napanuoran. Seurauksena on minuuden elävyyden katoaminen tai jopa uhka minuuden hajoamisesta.

Ihmisen, joka ei ole joutunut tällaista itse kokemaan, voi olla vaikea kuvitella, mitä tämä elämyksellisesti merkitsee. Se voi olla sietämätöntä yksinäisyyttä, autiutta ja tyhjyyttä tai oman olemassaolon häviämisen uhkaa. Se on kokemus, jolta on joka tapauksessa kaikin mahdollisin keinoin suojauduttava. Se on myös kokemus, josta masentunut ajattelee, ettei kukaan voi sitä ymmärtää. Hän on sen kanssa totaalisen yksin ja kaiken avun ulottumattomissa.

Eräs vakavasti masentunut henkilö viilteli käsivarteensa verta vuotavia haavoja. Hän tarvitsi voimakkaan kivun tuntemuksen, jotta ei tuntisi vielä hirveämpää tyhjyyttä ja autiutta. Tuskallinen kipu oli ehkä tarpeen estämään oman minuuden häviämisen uhka. Jonkinlainen selkeä kokemus minuudesta oli tavoitettavissa voimakkaassa kivun kokemuksessa. Tunnen kipua, olen siis olemassa. Tämä voi tehdä ymmärrettäväksi sen, että masentunut saattaa suorastaan etsiä kipua ja tuskaa.

Joillakin masentuneilla on taipumus "jäädä kiinni" epätyydyttävään ja pettymyksiä tuottavaan ihmissuhteeseen tavalla, jota voidaan pitää masokistisena. Mikä saa pysymään tällaisessa jatkuvia pettymyksiä ja suoranaista kärsimystä tuottavassa suhteessa? Luulen, että epätyydyttävä suhde on parempi kuin suhteen menetys, joka puolestaan uhkaa taas kerran nostaa pintaan kokemukset varhaisista sietämättömistä menetyksen, puutteen ja yksinäisyyden kokemuksista. Masentunut valitsee tiedostamattomasti kahdesta pahasta pienimmän.

Lopuksi haluaisin todeta, että kamppailu masennusta vastaan psykoterapiassa on kamppailua lamaannusta ja itsetuhoisuutta vastaan. Masentunutta täytyy auttaa paremmin ymmärtämään ja hallitsemaan näitä elämänhalua ja -iloa tuhoavia voimia itsessään. Hän tarvitsee tukea voidakseen alkaa uudelleen toivoa ja haluta asioita pelkäämättä, että ne taas kerran uhkaavat johtaa lapsuudessa koettujen kauheuksien toistumiseen. Tie masennuksen kalmanhajuisesta maailmasta valoon ja elämään on useimmiten pitkä ja vaikea, muttei mahdoton.

Masennuksen psykoterapian erityispiirteitä

Masennuksen psykoterapeuttinen hoitaminen riippuu siitä, minkälainen käsitys hoitavalla henkilöllä on depressioista yleensä - ja potilaansa masennuksesta erityisesti. Yhtenäistä ja yksimielistä psykologista teoriaa masennuksen syistä, syntymekanismeista ja olemuksesta ei vielä tällä hetkellä ole.

Seuraavassa pähkinänkuoressa joitakin ydinasioita masennuksesta sellaisena kuin ne tällä hetkellä näen:

1. Masennuksen tunne on ihmisen perustavanlaatuinen, biologisesti määräytynyt tunnereaktio sietämättömään psyykkiseen kipuun. Depressiossa se liittyy tavallisimmin tärkeiden henkilöiden tai asioiden menetyksiin varhaislapsuudessa. Myös erilaiset varhaisen hoidon ja vanhemmuuden puutteet, traumaattiset kokemukset ja vastoinkäymiset voivat altistaa masennukselle.

2. Masentunut tunnereaktio voi olla myös normaalia sopeutumista. Silloin sen tehtävänä on suojella liialliselta psyykkiseltä kivulta.

3. Pitkittynyt tai kaikenkattava masennuslamaannus kertoo siitä, että menetyksen aiheuttamaa psyykkistä kipua ei ole kyetty kestämään ja käsittelemään. Luopuminen ja sureminen eli se psyykkinen työ, jota tarvitaan menetyksistä toipumiseen, on syystä tai toisesta jäänyt tapahtumatta tai merkittävässä määrin estynyt.

4. Masentunut kokee epämääräisesti ja hahmottomasti, että menneisyydessä on tapahtunut jotain sellaista, joka saa oman haluamisen, yrittämisen ja pahimmassa tapauksessa koko elämän tuntumaan tyhjältä, turhalta ja merkityksettömältä. Tämän tunteen näkyvänä seurauksena on psyykkinen ja fyysinen lamaantuminen. Nämä kokemukset ovat tiedostamattomia ja tavanomaisen muistin ulottumattomissa. Nämä altistavat tekijät muodostavat kuitenkin yhdessä joidenkin rakenteellisten tekijöiden kanssa taipumuksen reagoida masennuksella vastoinkäymisiin ja menetyksiin myöhemmin elämässä.

5. Näihin menneisyyden kokemuksiin liittyy voimakasta pettymystä ja vihaa niitä aikuisia kohtaan, joiden hoidon ja huolenpidon varassa oma hyvinvointi, kasvu ja kehitys ovat olleet. Lapsena tätä vihamielisyyttä ei kuitenkaan ole voinut kokea tai ilmaista suoraan, koska se uhkaisi sitä aikuista, jonka varassa oma olemassaolo on. Tästä tarvitsevuuden sekä vihamielisyyden ja syyllisyyden välisestä kamppailusta tulee lapsen sisäisen maailman keskeinen ristiriita ja umpikuja. Ratkaisu tähän on taantuminen ja samastuminen. Lapsi samastuu, koska ei voi hylätä pettymystä ja vihaa tuottavaa vanhempaa. Hylkääminen merkitsisi menetystä. Samastuminen kieltää ja tekee tavallaan tyhjäksi tämän menetyksen, koska samastumisessa hylättävästä tulee itsensä osa. Tällä on kuitenkin hintansa, sillä nyt myös oma minä aletaan kokea pettymystä tuottavana ja vihattavana. Seuraa ankarat, epämääräiset ja kokonaisvaltaiset arvottomuuden, pahuuden ja itseinhon tunteet. Ne voivat vakavimmissa tapauksissa johtaa itsemurhaan.

6. Masennuksen psykologia on menetysten, pettymysten ja varhaisten puutteiden psykologiaa. Masentuneen kokemusmaailmaa hallitsevat lamaannus, avuttomuus ja itsetunnon romahdus, rakastamisen kyvyn menetys, arvottomuuden, pahuuden, vihamielisyyden, syyllisyyden ja tuhon mielikuvat.

Viime aikoina psykoterapeuttisen hoidon yhteydessä on alettu puhua kaiken hoidon lähtökohtana kehitysdiagnoosin välttämättömyydestä. Siinä pyritään saamaan kuvaa psyykkisen häiriön syntymisen ajankohdasta, luonteesta, laadusta ja laajuudesta. Hoidon tulisi rakentua tämän ymmärryksen varaan, jolloin se tähtää ennen kaikkea pysähtyneen tai muuten häiriintyneen kehityksen uudelleen käynnistämiseen. Masennuksen kohdalla se merkitsisi sitä, ettei hoideta vain depression näkyviä oireita lääkkeillä, vaan hoidetaan niitä menetyksiä, kehityksellisiä puutteita ja traumoja, joihin nuo oireet liittyvät. Tässä on masennuksen hyvän hoidon perusteet.

Kaikkien kohdalla tällaiseen ei syystä tai toisesta ole mahdollisuutta. Jos masennuksen psykoterapeuttiseen hoitamiseen on mahdollisuuksia ja resursseja, on hoidolle varattava riittävästi aikaa.

Käsittelemättä jääneet menetykset ja traumaattiset kokemukset

Masentunut toistaa ihmissuhteissaan monin eri tavoin menetyksiään tai traumaattisia kokemuksiaan. Hän tekee niin, koska ei pysty käsittelemään niitä muulla tavalla. Lamaantuminen tai käsittämätön itsetuhoinen toiminta ja joissakin tapauksissa psykosomaattiset oireet korvaavat tavanomaisen muistamisen. Kaikki tämä on mykkää näytelmää, jonka katsojiksi kanssaihmiset laitetaan. Masentunut ilmentää sitä sisäistä umpikujaa, johon hän on elämässään ajautunut. Hän on yksin ja yrittää saada jonkun jakamaan sen kanssaan ja ennen kaikkea ymmärtämään sitä.

Vastaanottajalta tämä vaati vaikeissa masennustiloissa erityistä kykyä sietää avuttomuutta, itsepintaista, vihamielistä ja mykkää vaikenemista tai itsetuhoista toistamista, johon mikään ei näytä auttavan. Tällainen saattaa herättää turhautuneisuutta ja avuttomuutta hoitavassa henkilössä ja kyseenalaistaa tämän ammatillisen itsetunnon. Vaikeimpien masennusten hoidot ovat pitkiä, vaikeita ja päättyvät valitettavan usein hoidon katkeamiseen sekä molemminpuoliseen pettymykseen ja epäonnistumisen tunteeseen.

Syvässä lamaannustilassa olevan olemus huokuu avuttomuutta, toivottomuutta ja suoranaista kuolleisuutta. Se ei kuitenkaan ole merkityksistä tyhjää, vaan kertoo omalla sanattomalla tavallaan niistä tunteista, joita masentunut on joutunut varhaislapsuudessaan kokemaan. Hoitavan henkilön olisi siedettävä loputtomalta tuntuvaa toistamista ja uskallettava eläytyä masentuneen tunnelmiin ja yritettävä antaa niille sanallista muotoa niin, että voi jakaa ne hänen kanssaan. Jo tällä jakamisella on terapeuttista merkitystä.

Terapeuttisen työn tarkoituksena on rakentaa yhdessä masentuneen kanssa kertomus siitä, mitä hänelle on tapahtunut, minkälaisia vaikeuksia hän on kohdannut ja miltä hänestä on tuntunut. Masentuneen kokemukset ja tunnelmat herättävät hoitavassa henkilössä kaikenlaisia mielikuvia. Nekin voivat oikein ymmärrettyinä ja sanoiksi puettuina olla arvokasta tietoa masentuneen piilossa olevista kokemuksista. Näitä mielikuvia, masentuneen omia kertomuksia ja henkilöhistoriaa yhdistelemällä on vähitellen luotavissa kuvaa masentuneen depressiosta, sen syntyhistoriasta ja siihen vaikuttaneista kokemuksista.

Työ on vaikeaa, eikä onnistumisesta aina ole takeita. Yhteistyönä syntynyt ymmärrys voi kuitenkin auttaa masentunutta paremmin tajuamaan omaa kohtaloaan ja hyväksymään menneisyyttään sekä suremaan siinä käsittelemättä jääneitä menetyksiä ja puutteita.

Lamaannus

Masentuneen kokonaisvaltainen lamaantuminen ja uupumus tai vastoinkäymisiin nähden ylimitoitettu vetämättömyys voi herättää ärtymystä tai kyllästymistä. Masentunut itsekin inhoaa tällaisia piirteitä itsessään ja voi kokea niistä ankaraa syyllisyyttä. Hän voi kokea kehotukset ryhdistäytyä osoituksena omasta huonoudesta ja siten itseinhoa syventävänä. Masentunut ei kaipaa piristystä, vaan oman kärsimyksensä ymmärtämistä.

Tämä voi tarkoittaa masentuneen elämässä uuden alkua. Se on heräämistä haluamaan, toivomaan ja suunnittelemaan tulevaisuuttaan ilman pelkoa siitä, että hän taas pettyy toiveissaan ja pyrkimyksissään, epäonnistuu ja vajoaa häpeän, syyllisyyden ja lamaannuksen suohon. Masentunut voi olla valmis tulemaan ulos kuorestaan, johon hän on vetäytynyt suojellakseen itseään, kun hän oppii suhtautumaan ymmärtäväisemmin menneisyytensä vaikeisiin kokemuksiin.

Itsetuhoisuus

Toinen hallitseva piirre masennuksessa on itsetuhoisuus. Lievimmillään se ilmenee korostuneena itsekritiikkinä tai taipumuksena moittia itseään erilaisissa vaikeuksissa. Itseinho, -halveksunta ja -viha, joille ei näytä olevan todellisia perusteita, kertovat depressioille ominaisesta tiedostamattomasta ristiriidasta vihan ja tarvitsevuuden, lapsenomaisen rakkauden välillä. Pettymyksiä tuottaneeseen tai menetettyyn vanhempaan alitajuisesti samastunut masentunut kokee itsessään jotain sellaista pahaa ja vastenmielistä, joka myrkyttää oman ja läheisten elämän. Tätä masentunut häpeää ja vihaa säälimättömästi itsessään.

Hänen tulisi vähitellen myös ymmärtää, että hän häpeää ja vihaa itsessään niitä toiveita ja tarpeita, jotka puuttuvan tai ymmärtämättömän vanhemman vuoksi ovat jääneet vaille vastakaikua. Kyse ei ole millään tavoin vääränlaisista tai kohtuuttomista toiveista, vaan normaaleista lapsen vanhempaansa kohdistamista toiveista ja odotuksista. Vain se seikka, että ne ovat aikanaan jääneet vastausta vaille, ovat saaneet masentuneen suhtautumaan niihin kuin ne olisivat jollakin tavalla vääränlaisia, kohtuuttomia ja pahimmassa tapauksessa vihattavia. Niistä on päästävä eroon hinnalla millä hyvänsä, keinolla millä hyvänsä, äärimmäisessä tapauksessa jopa itsetuholla. Masentuneella on taipumus syyttää itseään onnettomuuksistaan. Tämä on seikka, joka tulisi vähitellen asettaa kyseenalaiseksi.

Itsetuhoisuuden käsittely onkin yksi masennuksen psykoterapeuttisen hoitamisen vaikeimmista tehtävistä. Masentuneen täytyisi uskaltaa kohdata kokemiensa pettymysten herättämä vihamielisyys. Hänen täytyisi voida ymmärtää, että hän on lapsena ollut hirveän vihainen ja raivoissaan vanhemmalleen, joka on hänet hylännyt tai kohdellut häntä muuten huonosti tai ymmärtämättömästi. Tätä vihaa hän ei kuitenkaan ole voinut ilmaista vanhemman menettämisen tai koston pelossa. Sen kohtaaminen hoitosuhteessa on niin pelottavaa, että siihen tarvitaan turvallista hoitosuhdetta ja luotettavan ja masentuneen ongelmia vilpittömästi ymmärtämään pyrkivän ihmisen tukea.

Vaikeissa masennustiloissa kokeminen saattaa taantua tilanteeseen, jossa vihamielisyys saa yliotteen, ja kaikki tärkeät elämää ja elämänhalua ylläpitävät toiveet ja pyrkimykset näyttävät kadonneen mielen näyttämöltä. Kokemusmaailmaa hallitsee kuolemanhalu, joka tiedostamattomasti edustaa ja ilmentää sitä vihaa, jota masentunut lapsena tunsi pettymystä tuottanutta vanhempaansa kohtaan. Nyt tämä viha kohdistuu myös itseen, joka on suojautuakseen menetykseltä samastunut tähän vanhempaan. Tiedostamattomasti itsemurhaa hautova haluaisi siis tappaa pettymystä tuottaneen vanhemman itsessään. Vain kuolemanhalu tuntuu ainoalta aidolta pyrkimykseltä, kaikki muu koetaan enemmän tai vähemmän teeskentelyksi. Syntyy eräänlainen yhden totuuden kokemusmaailma, josta kaikki hyvä ja tyydyttävä itsestä on kadonnut. Tällaisessa tilanteessa itsemurhavaara on suuri.

Tällaisessa hätätilanteessa hoitavan henkilön tehtävänä on yrittää kärsivällisesti palauttaa kokemuksellinen yhteys siihen, mikä on poistettu mielen näyttämöltä. Masentuneelle täytyy yrittää konkreettisesti osoittaa, keille hän on tärkeä ja ketkä ja mitkä asiat taas ovat hänelle merkityksellisiä. Kaikesta huolimatta hänenkin elämässään on hyviä ja säilyttämisen arvoisia asioita. Tämä osoittaminen saattaa, mikäli masentunut sen ottaa vastaan, herättää syyllisyydentuntoja omasta julmuudesta. Tämä kärsimys, varsinkin kun sen voi jakaa hoitavan henkilön kanssa, lienee kuitenkin pienempi paha kuin itsemurha.

Masennukselle niin ominainen psyykkinen kipu johtaa monesti vetäytymiseen ja haluun katkoa yhteyksiä itselle tärkeisiin asioihin ja ihmisiin. Nämä lisämenetykset puolestaan synnyttävät uutta kipua, joka johtaa uuteen vetäytymiseen jne. On tärkeätä, että tässä tilanteessa masentunut oppii näkemään tämän psyykkisen kivun noidankehän itsessään, jotta sen eteneminen saadaan pysäytettyä.

Lievemmin masentuneet henkilöt kykenevät tavallisesti paremmin käsittelemään tiedostuvan vihansa, koska heidän persoonallisuudenkehityksensä on ollut suotuisampaa ja heillä on ollut vähemmän vaikeita menetyksiä tai puutteita lapsuudessaan.

Tarvitsemisen ja vihaamisen ristiriita

On ilmeistä, että aivan kehityksen alkuvaiheissa lapsi ei pysty mielessään yhdistämään kokemiaan pettymyksiä ja niiden herättämää raivoa siihen vanhempaan, joka toisaalta hoitaa ja pitää huolta lapsen tarpeista, ja on siten lapsen kannalta hyvä ja tyydyttävä. Lapsen mieleen syntyy kaksi vastakkaista ja erillään olevaa mielikuvaa samasta vanhemmasta. Lapsen kokemusmaailma on tuossa vaiheessa muutenkin jäsentymätön, hajanainen ja täynnä vastakkaisuuksia.

Vasta kun lapsi alkaa yhdistää nämä vastakkaiset kokemukset samaan vanhempaan, syntyy tarvitsemisen, kiintymyksen ja vihan ristiriita. Tämä on tietyssä määrin väistämätöntä, mutta voi kärjistyneenä johtaa depressioon. Lapsi kokee vanhempansa nyt kokonaisemmin, mutta on myös raivoissaan tarvitsemalleen ja rakastamalleen vanhemmalle. Tämä ristiriita on kaikesta huolimatta kehityssaavutus, joka paremmin vastaa todellisuutta. Vanhempi ei ole lapsen kannalta joko kokonaan hyvä tai paha, vaan vaihtelevassa määrin kumpaakin.

Jos kuitenkin pettymykset ja niiden herättämä raivo muodostuvat hallitseviksi suhteessa myönteisiin kokemuksiin, ollaan tilanteessa, joka voi altistaa depressiiviselle kehitykselle. Vanhempaa kohtaan tunnettu säälimätön viha uhkaa tuhota juuri sen, jota ilman lapsen kokemus itsestään on uhattuna. Lapsen täytyy yrittää kaikin tavoin säilyttää itselleen välttämätön vanhempi samastumalla tähän, tai sitten korjata ne vahingot, joita se vihamielisyydellään kuvittelee aiheuttaneensa. Tämä lapsuudessa syntynyt ambivalenssiristiriita jää tiedostamattomana vaikuttamaan masentuneen myöhempään elämään. Hän kokee välillä olevansa täynnä hahmotonta, synkkää vihaa ja menettäneensä kykynsä rakastaa tai välittää kenestäkään.

Hoitavan henkilön pitäisi toimia masentuneelle tukihenkilönä, jonka kanssa tätä lapsuudesta peräisin olevaa pelottavaa vihamielisyyttä lähestytään tavalla, joka auttaa masentunutta kohtaamaan ja ymmärtämään pettymyksiänsä ja katkeruuttaan. Vain tällainen yhdessä hoitavan henkilön kanssa tapahtuva ymmärtäminen voi toimia näiden mielessä vellovien tuhovoimien kesyttäjänä. Myöskin sillä, että hoitava henkilö itse pystyy kestämään ja kohtaamaan masentuneen mielen pelottavat puolet, on rauhoittava vaikutus. Toistuessaan tällaiset ymmärtämisen ja ymmärretyksi tulemisen kokemukset rakentavat uskoa siihen, ettei masentuneessa itsessään olekaan sellaista pahaa, joka tuhoaa hänet tai jonkun hänelle tärkeän henkilön.

Masennuksen hoidossa joudutaan muutenkin käsittelemään paljon ristiriitaisia tuntemuksia vanhempia kohtaan. Vaarana on, että pettymys, katkeruus ja voimakas viha tuhoavat olemassa olevan tai mahdollisen myönteisen. Hoitavan henkilön on tavallaan asetuttava suojelemaan hyviä asioita masentuneen mielessä olevia tuhovoimia vastaan.

Jopa asiantuntijapiireissä on esitetty näkemyksiä, että masentuneita pitäisi rohkaista ilmaisemaan vihamielisiä yllykkeitään ja kohdistamaan ne muihin itsensä sijaan. Tällaiset näkemykset ovat vaarallisia ainakin vakavammin masentuneiden kohdalla. Ne perustuvat pinnalliseen ja virheelliseen käsitykseen masennuksen olemuksesta. Vakavasti masentunut ei kykene käsittelemään ja kestämään omaa vihamielisyyttään, joka kaikenkattavana, epämääräisenä ja pelottavana koetaan omaa ja läheisten olemassaoloa uhkaavana. Masentunut on itselleen säälimättömän ankara, eikä sallisi ilman vakavia seurauksia minkäänlaisia vihamielisyyden ilmauksia.

Luottamuksen rakentaminen ja toivo

Masentunut hakeutuu hoitoon yleensä silloin, kun hän on masentunut. Parempina kausinaan hän saattaa ajatella, että kyseessä on ollut ohimenevä ja tilapäinen vaikeus. Vaikeammin masentunut luo yleensä nopeasti voimakkaan riippuvuussuhteen hoitavaan henkilöön. Suhteeseen heittäytymisessä on lapsenomaisia piirteitä. Masentunut saattaa ihannoida hoitavaa henkilöä ja uskoo, että tämä pystyy parantamaan hänet. Odotusten kohtuuttomuus selviää usein varsin pian. Tässä on sellaisen pettymyksen mahdollisuus, joka voi johtaa hoitosuhteen kariutumiseen heti alkuunsa.

Edellä kuvatut epärealistiset odotukset kertonevat osaltaan siitä, että masentunut tuo hoitotilanteeseen toiveen siitä, että hän hoitavassa henkilössä löytäisi itselleen uuden ja paremman vanhemman tai vanhemmat. Hän toivoo, että hoitava henkilö ei hylkää, jätä tai laiminlyö, niin kuin hänen lapsuutensa vanhemmat ovat tehneet. Hän toivoo, että saisi hyvityksen tai jopa uuden lapsuuden, tavalla, joka korjaisi syntyneet vauriot.

Hoitavan henkilön on tällaisessa tilanteessa varottava, ettei hän suhtautumisellaan ruoki tällaisia epärealistisia odotuksia. Hänen on kyettävä sietämään tällaisia ristiriitaisia ja lapsenomaisia odotuksia, koska ne voivat olla tärkeä mahdollisuus saada tietoa siitä, mitä masentuneelle on varhaislapsuudessa tapahtunut. Tavoitteenahan on rakentaa kertomus siitä, mitä lapsuuden unohdettuihin kokemuksiin kätkeytyy.

Masentunut pelkää, että juuri hänen traumansa toistuvat suhteessa hoitavaan henkilöön. Hoitosuhteen säilyttäminen odotuksiltaan näin ristiriitaisessa tilanteessa edellyttää herkkää empaattista kykyä hoitavalta henkilöltä. Siinä tilanteessa on tarpeen vaatiessa kyettävä mukauttamaan työskentelyään niin, ettei pettymysten herättämä itsetuhoisuus johda hoitosuhteen katkeamiseen tai pahimmassa tapauksessa itsemurhaan.

Masentuneet ovat ihmissuhteissaan usein ristiriitaisia, varovaisia, epäluuloisuuteen taipuvaisia ja pelkäävät herkästi hylätyksi tulemista. Heidän itsetuntonsa on vaurioitunut. He ovat alttiita häpeäreaktioille, loukkaantuvat helposti ja ovat taipuvaisia sadomasokistisiin suhteisiin tai lapsenomaisiin rakastamisen ja vihaamisen muotoihin. Kun luottamus hoitavaan henkilöön vähitellen vahvistuu, masentunut voi olla valmis luopumaan vanhoista suhtautumistavoistaan ja uskaltautuu kokeilemaan uusia suhteessa olemisen tapoja.

On tärkeätä muistaa, että psykoterapeuttinen yhteistyö ja suhde hoitavaan henkilöön edustavat masentuneelle toivoa. Tällä on merkitystä erityisesti tilanteissa, joissa itsetuhoiset pyrkimykset ovat saamassa ylivallan masentuneen kokemusmaailmassa ja hän on vajoamassa täydelliseen avuttomuuteen ja toivottomuuteen. Se, että hoitava henkilö ei lamaannu, kertoo masentuneelle, että kenties hänen tilanteensa ei olekaan niin toivoton kuin hänestä itsestään tuntuu.